在當(dāng)下，“以瘦為美”已經(jīng)成為了很多人的審美取向，“減肥”始終是一個(gè)超人氣話題，不僅生酮、斷食、吃藥等各種減肥“流派”層出不窮，由肥胖引發(fā)的生理和心理問(wèn)題也非常常見(jiàn)。

麻醉是什么？想必有很多網(wǎng)友都體驗(yàn)過(guò)。

開(kāi)顱、開(kāi)腹手術(shù)一般需要全身麻醉，闌尾炎、剖宮產(chǎn)手術(shù)僅用椎管內(nèi)麻醉就夠了，至于點(diǎn)痣、祛斑這樣的治療一般使用的是表面麻醉技術(shù)……

可以說(shuō)，麻醉的方式有很多種，在醫(yī)療場(chǎng)景中的用途也非常廣泛，但都是和其他科室的醫(yī)療手段一起為患者解決問(wèn)題。

當(dāng)然，麻醉也是有風(fēng)險(xiǎn)的，絕不是“睡一覺(jué)”那么簡(jiǎn)單。術(shù)前讓患者和家屬簽署的那張風(fēng)險(xiǎn)告知書可不是流于形式，里面的每一條都是有可能出現(xiàn)的。

具體的麻醉風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因個(gè)人的身體條件、病情和麻醉方式的不同而不同，但整體上有一類人，他們的麻醉風(fēng)險(xiǎn)要比常人高很多。這類人就是肥胖病人。一般說(shuō)來(lái)，BMI（身體質(zhì)量指數(shù)，體重除以身高的平方）大于30的人，就是肥胖病人。那么，肥胖病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)為什么會(huì)增大呢？又要如何避免呢？我們來(lái)詳細(xì)看一看。

在了解麻醉的具體風(fēng)險(xiǎn)之前，我們需要知道麻醉的目的是什么。

首先，麻醉是為了讓病人安全舒適地接受有創(chuàng)性手術(shù)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是阻斷病人在手術(shù)時(shí)的疼痛感覺(jué)，緩解或消除他們的焦慮和緊張。病人不做麻醉就做外科手術(shù)，小傷或許可以忍一忍，但大手術(shù)絕對(duì)做不到。其次，麻醉的第二要?jiǎng)?wù)就是滿足醫(yī)生做手術(shù)的需要。比如，使用肌肉松弛藥物降低病人的肌肉張力，便于醫(yī)生更好地進(jìn)行術(shù)中操作。說(shuō)白了就是肉緊和肉松的問(wèn)題，如果需要切開(kāi)的組織非常緊，醫(yī)生就很難切，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度。

麻醉有很多種，簡(jiǎn)單而言，可分為全身麻醉和局部麻醉。

顧名思義，全身麻醉是使用麻醉藥物使病人完全失去意識(shí)后，再進(jìn)行手術(shù)治療，簡(jiǎn)單說(shuō)就是用藥物抑制病人大腦的神經(jīng)中樞，讓他不知道疼。局部麻醉則是通過(guò)阻滯支配身體某一部位的神經(jīng)，從而在無(wú)痛的情況下切除較小的病變，換句話說(shuō)就是局部阻斷疼痛信號(hào)，夠用就行。接下來(lái)我們就看一看，肥胖病人在不同的麻醉技術(shù)下，風(fēng)險(xiǎn)是如何變大的。

肥胖病患者做全身麻醉有什么風(fēng)險(xiǎn)

全身麻醉可以簡(jiǎn)單地分為非插管全麻和插管全麻。

1.非插管全麻

非插管全麻是指在使用麻醉藥物使病人失去意識(shí)后，不需要?dú)夤懿骞艿穆樽怼o(wú)痛胃腸鏡的使用的就是保留病人自主呼吸的非插管全麻技術(shù)。

人呼吸時(shí)空氣是從鼻腔進(jìn)入后鼻道，通過(guò)舌根和咽后壁之間的呼吸通道進(jìn)入肺內(nèi)。正常狀態(tài)下，人體口腔內(nèi)的軟組織會(huì)保持一定的肌肉張力，從而保證它們緊貼在骨骼上，為空氣流通留出足夠的空間。

但人在全麻狀態(tài)下會(huì)失去意識(shí)，口腔內(nèi)軟組織的肌肉張力會(huì)明顯減弱，松弛下來(lái)的軟組織有可能堵塞呼吸通道，繼而導(dǎo)致人體缺氧。

為了防止全麻后病人缺氧，醫(yī)生會(huì)在麻醉前預(yù)先給病人吸入純氧替換肺內(nèi)的空氣，以達(dá)到增加氧儲(chǔ)備的作用。而且病人一旦發(fā)生呼吸通道閉塞，醫(yī)生就要通過(guò)托下頜、面罩給氧、手控輔助呼吸等措施來(lái)幫助病人吸氧并恢復(fù)自主呼吸。

另外，從病人清醒狀態(tài)到失去意識(shí)直至手術(shù)開(kāi)始這段過(guò)程叫麻醉誘導(dǎo)，它的任務(wù)是使病人達(dá)到手術(shù)或治療所需要的麻醉深度。通常情況下，非插管全麻病人需要使用鎮(zhèn)靜藥物和（或）鎮(zhèn)痛藥物就可以完成誘導(dǎo)。

以上這些操作對(duì)于體重正常的病人一般來(lái)講都沒(méi)什么問(wèn)題，但對(duì)于肥胖病人來(lái)說(shuō)，就要困難許多。

首先，因?yàn)榉逝植∪说牟鳖i和胸部的皮下組織里堆積了大量脂肪，會(huì)使呼吸道變窄，肺內(nèi)容量變小，所以即便給他們吸入了純氧，他們發(fā)生呼吸通道閉塞的風(fēng)險(xiǎn)也依然很高，耐受缺氧的時(shí)間也更短。而且他們過(guò)粗的脖頸，也無(wú)法讓醫(yī)生有效地托起下頜輔助呼吸，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。

其次，肥胖病人常合并有心腦血管疾病和高血壓，這樣的患者在麻醉誘導(dǎo)之后，因?yàn)檠軓椥缘慕档停菀装l(fā)生低血壓，同時(shí)又有可能因手術(shù)刺激而導(dǎo)致血壓驟升。過(guò)山車式的血壓波動(dòng)增加了他們發(fā)生腦梗塞或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.插管全麻

插管全麻是指需要進(jìn)行氣管插管的全身麻醉。

氣管插管時(shí)需特殊的工具輔助——將一根氣管導(dǎo)管從口部或鼻部插入病人的氣管中，病人術(shù)中不需要自主呼吸，而是由專用的呼吸機(jī)通過(guò)氣管導(dǎo)管，按一定的頻率將一定量的氧氣輸送至病人的肺內(nèi)，以保障氧氣供應(yīng)。

當(dāng)然，以上這些操作都是在病人麻醉以后進(jìn)行的，病人自己是完全感覺(jué)不到的。

氣管插管是非常強(qiáng)烈的刺激，因此插管全麻時(shí)麻醉誘導(dǎo)的用藥就更加復(fù)雜，除了使用非插管全麻時(shí)采用的鎮(zhèn)靜藥物外，還需要使用肌肉松弛藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物抑制插管時(shí)的不良反應(yīng)。

也就是說(shuō)，插管全麻麻醉誘導(dǎo)的深度要明顯大于非插管全麻。

對(duì)于體重正常的病人，麻醉誘導(dǎo)后，醫(yī)生很容易通過(guò)喉鏡看到他的聲門，然后順利地把氣管導(dǎo)管插入氣管。而對(duì)于肥胖病人來(lái)說(shuō)，首先，他們口腔內(nèi)的空間被脂肪擠壓得非常狹小，有些人甚至無(wú)法通過(guò)喉鏡看到聲門，這給插管帶來(lái)了非常大的困難。在麻醉誘導(dǎo)后，有些人甚至因?yàn)闊o(wú)法成功插管而導(dǎo)致了非常嚴(yán)重的終身后遺癥，嚴(yán)重者甚至因此死亡。其次，術(shù)中需要持續(xù)或間斷給予插管全麻的病人麻醉藥物以維持合適的麻醉深度，麻醉藥物劑量大多是根據(jù)體重計(jì)算。

肥胖，特別是極度肥胖的病人，如果根據(jù)他們的實(shí)際體重來(lái)使用麻醉藥物，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致麻醉過(guò)深，容易在術(shù)中出現(xiàn)低血壓等不良事件，而在術(shù)后又出現(xiàn)蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)等問(wèn)題。若根據(jù)肥胖病人的校正體重給藥，又可能出現(xiàn)術(shù)中麻醉深度過(guò)淺。

好在現(xiàn)在大部分醫(yī)院的麻醉科都配備了先進(jìn)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器，可以很好地幫助麻醉醫(yī)生判斷病人的麻醉深度。

肥胖病人做局部麻醉有什么風(fēng)險(xiǎn)

除全身麻醉外，還可以根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉，具體方式有表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉等。

1.椎管內(nèi)麻醉

做過(guò)剖宮產(chǎn)的寶媽們可能深有體會(huì)。麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦后背上穿刺成功后，會(huì)給予一定量的局麻藥物，很快產(chǎn)婦的整個(gè)下半身就不能動(dòng)了，腿也不像是自己的了，手術(shù)開(kāi)始后不久寶寶就被取出來(lái)了，這種麻醉方式就是椎管內(nèi)麻醉。

椎管是脊柱上的潛在管道，其內(nèi)部主要是脊髓和神經(jīng)。神經(jīng)是有效傳遞痛覺(jué)的通道，所以與全身麻醉直接阻斷大腦里的中樞神經(jīng)不同，椎管內(nèi)麻醉阻斷的是椎管里的神經(jīng)，以使相應(yīng)阻滯節(jié)段支配的區(qū)域在手術(shù)時(shí)無(wú)痛覺(jué)。

一般下腹部和下肢手術(shù)多在腰椎2～3節(jié)或3～4節(jié)的間隙來(lái)進(jìn)行穿刺，從而注射麻醉藥物。胸部或上腹部手術(shù)所選取的節(jié)段，主要是根據(jù)手術(shù)部位的神經(jīng)分布節(jié)段來(lái)決定的。患者多采用側(cè)臥位進(jìn)行穿刺，坐位穿刺的比較少，但也可以做。

2.神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯麻醉是使用穿刺針穿刺至阻斷支配某一區(qū)域的神經(jīng)部位后，注射一定量的局麻藥，使疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)受到抑制，手術(shù)時(shí)無(wú)任何痛覺(jué)的一種麻醉方式。

以上這兩種麻醉都需要麻醉醫(yī)生根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)在病人的體表做精確定位，然后再進(jìn)行穿刺，需阻滯的神經(jīng)必須被局麻藥物緊緊包圍著才能起到良好的麻醉效果。

這對(duì)于體重正常的病人通常不是什么難事，但對(duì)于肥胖病人，由于他們脂肪層較厚，體表定位就比較困難，可能需要多次穿刺才能成功，因此也更容易出現(xiàn)損傷，比如反復(fù)穿刺導(dǎo)致的局部疼痛及誤傷神經(jīng)導(dǎo)致的功能障礙等。

更為極端的是，椎管內(nèi)麻醉時(shí)使用的穿刺針的長(zhǎng)度為10厘米，有些肥胖病人背部的脂肪層厚度超過(guò)了10厘米，因此無(wú)論如何穿刺都不能成功完成椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于這樣的病人，只能給他們進(jìn)行同樣風(fēng)險(xiǎn)較高的全身麻醉，所以說(shuō)肥胖病人真是太難了。

3.局部麻醉后的其他風(fēng)險(xiǎn)

局部麻醉需要將局麻藥注射至神經(jīng)周圍，但神經(jīng)周圍有很多血管，因此，有將局麻藥物注射入血液導(dǎo)致局麻藥中毒或者過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)有嚴(yán)重的局麻藥中毒或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，可能需要開(kāi)放較粗大的外周靜脈迅速補(bǔ)充液體，并進(jìn)行氣管插管，以維持病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。

與正常體重的病人相比，給肥胖病人進(jìn)行這些操作的失敗率更高。

如何降低肥胖病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)

為了解決肥胖病人更高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，最根本的方法就是降低體重。顯然，控制飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)都是必不可少的，對(duì)于極度肥胖的病人，還可以選擇“減重手術(shù)”。

如果肥胖病人在減肥還沒(méi)成功時(shí)要做其他手術(shù)，應(yīng)選擇大型三甲醫(yī)院。最好選有做減重手術(shù)能力的三甲醫(yī)院，因?yàn)槟抢锏耐饪漆t(yī)生和麻醉醫(yī)生處理肥胖病人的經(jīng)驗(yàn)更加豐富，可以將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

（麻醉科）