受邀專家

田鳴教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

醫(yī)師專訪

田鳴教授：“目前需要進(jìn)行插管的COVID-19患者通常具有已經(jīng)處在低氧狀態(tài)和極具感染性兩大特點(diǎn)。手術(shù)室外緊急插管能做，但是需要盡量將這些患者的插管時(shí)機(jī)提前。”

目前來看，在疫情之下，需要進(jìn)行手術(shù)室外緊急插管的患者通常經(jīng)過了長(zhǎng)時(shí)間的無創(chuàng)通氣治療，其中就包括重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者。以此類患者為例，手術(shù)室外緊急插管可以進(jìn)行，但是由于患者具有處于低氧狀態(tài)和極具感染性兩大特點(diǎn)，因此在對(duì)這些患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，麻醉科醫(yī)生首先認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)，一定要明確自己面臨的處境和風(fēng)險(xiǎn)。盡管防護(hù)服、手套(多層)、頭套和面屏等會(huì)顯著影響氣管插管的操作，但如果防護(hù)不當(dāng)極易暴露感染，至少導(dǎo)致隔離減員或更加不良的后果。所以麻醉科醫(yī)生應(yīng)該接受個(gè)人防護(hù)的嚴(yán)格培訓(xùn)。

由于重癥COVID-19患者已經(jīng)處在低氧狀態(tài)，相應(yīng)地可耐受缺氧的時(shí)間短暫，留給麻醉科醫(yī)生插管操作的時(shí)間更短。這類患者肺部病變近似于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，在吸入純氧的條件下，脈搏血氧飽和度較低，因此，預(yù)給氧不會(huì)迅速改善患者的血氧情況。因此當(dāng)上述患者在接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解，給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣2小時(shí)后，病情無改善(呼吸窘迫、呼吸頻率>30次/min、氧合指數(shù)<150 mmHg)，甚至惡化，應(yīng)及時(shí)行氣管插管術(shù)，并爭(zhēng)取在一分鐘內(nèi)完成插管。

對(duì)此，筆者建議，應(yīng)當(dāng)在估計(jì)后續(xù)治療需要插管的情況下，對(duì)重癥COVID-19患者盡早插管，可降低誘導(dǎo)后缺氧的致命風(fēng)險(xiǎn)。

田鳴教授：“疫情之下，除了保證手術(shù)室外插管的成功率之外，避免患者嗆咳是重中之重。除了操作者佩戴好自身防護(hù)等必要裝備外，氣管插管方法應(yīng)牢記三個(gè)要點(diǎn)。”

除了保證插管成功率之外，避免患者嗆咳是重中之重。首先我們應(yīng)該盡量保護(hù)插管醫(yī)生，在操作者佩戴好自身防護(hù)等必要裝備以外，氣管插管方法上建議注意三點(diǎn)：

第一，在全麻誘導(dǎo)后插管。插管前給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及充足的肌松藥物，其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的循環(huán)情況進(jìn)行選擇，待患者意識(shí)消失后，立即靜脈推注充足劑量的羅庫(kù)溴銨，減少患者嗆咳所致的飛沫傳染風(fēng)險(xiǎn);

第二，采用遠(yuǎn)離患者氣道的插管工具。不推薦直接喉鏡，首選視頻喉鏡、插管型喉罩、光棒等插管工具。

第三，在最短的插管時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取一次成功率。插管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)生，并且攜帶、使用其最熟悉的插管工具。

值得注意的是，麻醉科醫(yī)生要在插管前完成患者知情同意書的簽字，并且不在此類患者插管時(shí)帶教。

田鳴教授：“遭遇困難氣道時(shí)，要遵循困難氣道處理指南的精髓，但要簡(jiǎn)化相應(yīng)流程。”

遭遇困難氣道時(shí)，要遵循困難氣道處理指南的精髓，但要簡(jiǎn)化相應(yīng)流程。原先中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)(CSA)頒布的《困難氣道管理指南》中提及，在置入聲門上氣道裝置前，可經(jīng)歷三次的氣管插管嘗試。但是對(duì)重癥COVID-19患者，或其他耐受缺氧時(shí)間非常短的患者，應(yīng)當(dāng)將插管嘗試次數(shù)改為一次，當(dāng)一次插管不成功時(shí)，應(yīng)當(dāng)在維持氧合的同時(shí)置入插管型喉罩，實(shí)現(xiàn)正壓通氣并后續(xù)完成插管。

總體而言，氣管插管時(shí)首選包含一次性鏡片的視頻喉鏡，麻醉科醫(yī)生看見聲門時(shí)追求一次插管成功;看不見聲門或一次插管不成功時(shí)，應(yīng)在維持氧合的同時(shí)置入插管型喉罩。

疫情之下，手術(shù)室外插管包中應(yīng)提前準(zhǔn)備哪些工具和藥物?

田鳴教授：“麻醉科醫(yī)生一般在重癥監(jiān)護(hù)病房或急診病區(qū)為患者進(jìn)行插管，對(duì)此，可以提前在這些病區(qū)準(zhǔn)備一次性插管包，內(nèi)含氣管插管所用藥物和工具。”

插管醫(yī)生個(gè)人防護(hù)

在疫情之下，麻醉科醫(yī)生外出插管需要做好個(gè)人防護(hù)。按照COVID-19診療方案(第四版、第五版、第六版)，對(duì)于符合COVID-19診斷的患者，外出插管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)針對(duì)確診病例采取三級(jí)防護(hù)原則。個(gè)人防護(hù)工具須齊全，主要包括護(hù)目鏡、正壓頭套(面屏)、N95口罩、手套、鞋套、防護(hù)服等。其中正壓頭套最好，但很多醫(yī)院不具備，不易做硬性推薦。

插管工具準(zhǔn)備

麻醉科醫(yī)生一般在重癥監(jiān)護(hù)病房或急診病區(qū)為患者進(jìn)行插管，對(duì)此，可以提前在這些病區(qū)準(zhǔn)備一次性插管包，一次性插管包中應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)人插管習(xí)慣準(zhǔn)備氣道管理工具，筆者推薦的工具包括可視喉鏡、一次性使用喉鏡片、管芯;插管型喉罩、插管導(dǎo)絲、光棒等。