溫馨提示

本文為本刊“COVID-19專題”系列文章，該系列文章內(nèi)容均經(jīng)過同行評議，將發(fā)表在《中國急救醫(yī)學(xué)》雜志2020年3期，可作為有效引用數(shù)據(jù)。網(wǎng)絡(luò)優(yōu)先出版尚未完成完整編校流程，實(shí)際印刷版可能略有修改。本文引用格式：國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心，中國醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會超聲裝備技術(shù)委員會戰(zhàn)創(chuàng)傷和急重癥超聲專業(yè)委員會，中國醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會超聲裝備技術(shù)委員會遠(yuǎn)程及移動超聲專業(yè)委員會. 新型冠狀病毒肺炎重癥超聲應(yīng)用專家共識(戰(zhàn)時應(yīng)急稿)[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020，40(3)：0000.

新型冠狀病毒肺炎重癥超聲應(yīng)用專家共識(戰(zhàn)時應(yīng)急稿)

摘 要

針對新型冠狀病毒(SARS-Cov-2)不同于既往流感病毒所致的肺炎傳播，一場沒有硝煙的防控疫情戰(zhàn)役仍在進(jìn)行。新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”。COVID-19具有傳播迅速、進(jìn)展快、危重癥率高的特點(diǎn)。臨床影像學(xué)檢查主要依據(jù)胸部X 線、 CT 胸部掃描外，也可采用超聲影像學(xué)檢查。2020年2月初廣東援鄂醫(yī)療隊在無法使用聽診器的條件下，采用超聲成功地診斷并搶救了一名生命垂危COVID-19老年患者。超聲設(shè)備尤其是便攜超聲儀器，可以隨時移動到病床旁進(jìn)行檢查，在 4G或5G 網(wǎng)絡(luò)下，還可進(jìn)行遠(yuǎn)程超聲會診，非常適合于隔離醫(yī)療區(qū)使用。由于超聲探頭與病人接觸面小而更易消毒。從前線反饋的信息獲悉，超聲已在COVID-19的診斷、療效評估、隨訪中發(fā)揮了不可或缺的重要作用。

【關(guān)鍵詞】 COVID-19;超聲;床旁評估;遠(yuǎn)程超聲

1 什么是新型冠狀病毒肺炎

起源于湖北武漢的新型冠狀病毒(SARS-Cov-2)已導(dǎo)致全球八萬人感染，其中重癥率超過10%。SARS-Cov-2直徑平均約120nm，而細(xì)菌則以微米為計量單位。病毒顆粒隨呼吸進(jìn)入氣道和肺，會走得更遠(yuǎn)，直達(dá)細(xì)支氣管和肺泡，導(dǎo)致本次COVID-19的病變多分布在胸膜下的終末端肺泡。COVID-19肺組織尸檢病理表明病變肺泡呈彌漫性損傷，伴隨細(xì)胞纖維粘液性滲出引起肺實(shí)變[1]。在CT上表現(xiàn)為雙側(cè)肺周邊或近胸膜處的磨玻璃影，胸腔積液少見。COVID-19病變的分布特點(diǎn)易于被超聲顯示。

從臨床角度看，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，提示大量的淋巴細(xì)胞被消耗、患者抵抗力低，易合并細(xì)菌感染。一些患者表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，病毒感染還會引起全身其他器官的損傷，如心、腎損傷，臨床上出現(xiàn)心率下降，復(fù)蘇效果差。

2 超聲可否用于新型冠狀病毒肺炎的臨床評估

2.1 肺超聲檢查的基本概念與成像基礎(chǔ)

正常肺臟氣體所占比例高達(dá)98%以上，因此在肺表面臟層胸膜處，氣體與軟組織間的巨大聲阻抗差使得超聲大部分被反射，僅能顯示其表面。當(dāng)肺臟病變引起肺臟正常氣—液比例發(fā)生改變，并且累及到肺臟表面時，超聲波能夠在局部傳播，形成特有的超聲圖像，以輔助診斷[2]。

2.1.1 聲阻抗差：當(dāng)界面大于波長，聲阻抗差大于千分之一(1‰)時，即有回聲反射，是超聲成像的基礎(chǔ)。反射波的強(qiáng)弱由兩種介質(zhì)的聲阻抗差決定，即聲阻抗差越大，反射越強(qiáng)(圖1)。

注：A：界面大于波長時發(fā)生的回聲反射示意圖;B：胸膜線在二維超聲圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲(箭頭所示)

圖1 聲阻抗差

2.1.2 多重反射、混響效應(yīng)：在兩個平行的反射界面之間，聲波可以多次往復(fù)反射并被探頭接收，超聲儀器可記錄這些多次反射的回波，稱為多重反射，或稱混響效應(yīng)。第一個反射回波為客觀的位置，隨后依次接收到回波的時間逐漸增加，距離相應(yīng)增加。肺超聲中的A線與此相關(guān)(圖2)。

注：二維超聲圖中與胸膜線平行的為A線(箭頭所示)

圖2 A線

2.1.3 彗星尾征：在軟組織中傳播的聲束遇到水氣泡、小結(jié)晶等薄層強(qiáng)反射界面時，超聲在其內(nèi)部可產(chǎn)生多次反射直至衰減，反射的回聲被探頭接收，產(chǎn)生內(nèi)部混響效應(yīng)，即聲像圖顯示的“彗星尾征”(圖3)。

注：A：空中閃過的彗星尾圖像;B：為二維超聲圖中肺表面的氣體所產(chǎn)生的彗星尾征(箭頭所示)

圖3 彗星尾征

2.1.4 振鈴偽像：超聲波在氣體包繞的液體之間產(chǎn)生強(qiáng)烈的震蕩，產(chǎn)生連續(xù)的回波并被探頭接收。其后方不衰減，似激光樣，如肺超聲中的B線(圖4)。

注：A：超聲波在氣體包繞的液體之間產(chǎn)生強(qiáng)烈的震蕩，產(chǎn)生連續(xù)的回波并被探頭接收;B：肺泡內(nèi)氣泡在超聲激勵下震蕩并被探頭接收，聲像圖中形成與胸膜線垂直的激光束樣強(qiáng)回聲，即B線(箭頭所示)

圖 4振鈴偽像

2.1.5 M型超聲：M型超聲是采用單聲束掃描的方法，使M型取樣線依次穿過人體組織，取樣線經(jīng)過的組織回聲隨時間改變所形成的曲線以圖像的形式顯示出來。在肺超聲及心循環(huán)容量評估中有重要價值(圖5)。

注：A：心臟的M型超聲心動圖;B：正常肺的M型超聲圖。縱軸(Y軸)代表距離;橫軸(X軸)代表時間，將不同深度的組織回聲隨時間的運(yùn)動展開，構(gòu)成時間-運(yùn)動曲線

圖5 M型超聲圖像

專家意見：條款內(nèi)容參照了肺超聲成像原理的文獻(xiàn)，結(jié)合了COVID-19 的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對重要的肺超聲物理概念進(jìn)行解釋。

推薦強(qiáng)度：B. 推薦：循證證據(jù)肯定，能夠提高肺超聲應(yīng)用的認(rèn)識。

2.2 超聲設(shè)備及其調(diào)節(jié)

2.2.1 超聲設(shè)備：本次COVID-19由于傳染性強(qiáng)，疫區(qū)疑似及確診患者數(shù)量大，除了常規(guī)臺式超聲診斷儀，需要重視便攜式超聲的應(yīng)用，甚至使用掌上超聲、機(jī)器人超聲，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺連接一線疫區(qū)及后方醫(yī)院。

2.2.2 探頭及檢查條件的選擇：COVID-19主要針對心、肺進(jìn)行檢查，同時，由于重癥患者可出現(xiàn)多臟器衰竭，因此，肝、腎等重要腹部實(shí)質(zhì)臟器及血管超聲也對患者的全面評估起著重要作用，尤其是下肢深靜脈血栓的監(jiān)測和困難患者的置管，超聲的作用非常大。因此，COVID-19的超聲檢查，可能需要綜合應(yīng)用相控陣、凸陣、線陣等多種類型探頭及心臟、腹部、血管、淺表器官等多種超聲檢查條件。

2.2.3 圖像的存儲與分析：為了減少超聲醫(yī)生的暴露時間，要求按照重癥超聲檢查流程進(jìn)行，快速、全面地采集動態(tài)及靜態(tài)圖像資料，離開感染環(huán)境后再行深入分析。

專家意見：條款內(nèi)容參照了國內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對儀器設(shè)備及成像參數(shù)條件等影響超聲診斷的因素進(jìn)行提示。

推薦強(qiáng)度：A. 強(qiáng)烈推薦：循證證據(jù)肯定，能夠改善超聲診斷和臨床評估，減少漏診及誤診。

2.3 新型冠狀病毒肺炎的超聲評估

2.3.1 正常肺超聲征象及其病理征象

2.3.1.1正常肺臟聲像圖

①胸膜線：探頭垂直肺臟表面掃查，聲束在胸壁與臟層胸膜-肺表面交界處產(chǎn)生大量反射形成的強(qiáng)回聲，稱為“胸膜線”。

②A線：也稱水平線。見圖3。

③“蝙蝠”征：探頭沿人體縱斷面掃查，顯示上下相鄰兩根肋骨及其肋間隙的肺臟，肋骨橫斷面強(qiáng)回聲伴后方聲影與肋間隙的胸膜線強(qiáng)回聲一起形似展翅飛翔的蝙蝠，故稱作“蝙蝠”征(圖6)。灰階聲像圖顯示相鄰兩根肋骨及其聲影、肺臟表面的胸膜線，三者類似展翅的蝙蝠。

圖6 肺臟超聲的“蝙蝠”征

④肺滑動征：正常肺臟胸膜線強(qiáng)回聲隨呼吸運(yùn)動節(jié)律，在實(shí)時超聲上顯示為相對胸壁的往返滑動，稱為肺滑動征。

⑤“海岸沙灘”征：應(yīng)用 M 型超聲觀察正常肺臟。由于肺臟實(shí)時運(yùn)動，M型聲像圖上表現(xiàn)為彌漫的顆粒狀中等回聲，狀如海岸邊的沙灘。而相對靜止不動的胸壁組織形成層狀的線樣強(qiáng)回聲，宛如大海里面的層層波濤。故稱之為“海岸沙灘”征(見圖5B)。

2.3.1.2 常見異常肺臟聲像圖

① 肺滑動征消失當(dāng)氣胸時，游離氣體不受肺臟呼吸活動控制，胸壁與氣體之間的強(qiáng)回聲界面呈相對靜止?fàn)顟B(tài)，因重力原因浮于肺臟上方，掩蓋了氣體深方可能仍存在的正常肺滑動征。肺滑動征消失除氣胸外，還見于胸膜黏連、重度肺纖維化、呼吸暫停、完全性肺不張等情況。

②平流層征或條碼征肺滑動征消失的M型超聲表現(xiàn)，此時肺臟滑動形成的顆粒狀“沙灘”區(qū)域消失，代之以密集分布的平行線，酷似平流層或條碼。

③肺點(diǎn)氣胸時部分萎陷的肺臟仍然保持著吸氣膨脹，呼吸回縮的動態(tài)變化。吸氣時，肺臟膨脹，將胸腔游離氣體推擠;呼氣時，肺臟回縮，游離氣體占據(jù)被推擠開的位置。二者相匯處的聲像圖呈動態(tài)交替變化，此位置即肺點(diǎn)。盡管肺點(diǎn)診斷氣胸的敏感性較低(66%)，但特異性高達(dá)(100%)。

④B線及其家族：肺泡、肺間質(zhì)炎癥滲出以及肺間質(zhì)纖維化累及臟層胸膜，使肺臟表面出現(xiàn)液—?dú)狻⒔M織—?dú)饴晫W(xué)界面，超聲波激勵后產(chǎn)生共振，出現(xiàn)振鈴效應(yīng)，在聲像圖上表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴后方密集排列的窄帶樣強(qiáng)回聲，遠(yuǎn)場不衰減，稱作B線，也稱垂直線，正常肺臟側(cè)胸部臨近膈肌的肋間隙可見B 線，數(shù)量不超過2～3 條。B3線與B7線：兩條相鄰B線的間距約3 mm時稱作B3線，如果間距為6 ～7 mm則稱為B7線。B7線間距與肺小葉解剖間隔距離基本一致，代表增多的液體滲出至小葉間隔。而每個肺泡直徑約2 ～3 mm，B3線可能表明肺泡水平的液體聚集。B線密集排列難以區(qū)分計數(shù)，遍布整個肺野時，聲像圖顯示為廣泛的B線樣強(qiáng)回聲，稱為白肺(圖7)。

注：A：超聲顯示起源于胸膜線并與胸膜線垂直的彗星尾樣強(qiáng)回聲，此處B線間距約3mm，即B3線。B：B線密集分布，彼此分辨不清，甚至肋骨聲影都受到干擾，整個肺野由“白色”高回聲區(qū)域占據(jù)，稱為白肺

圖7 B線及白肺

⑤碎片征胸膜下局部肺泡內(nèi)氣體消失，肺泡腔內(nèi)充滿液體(滲出液、漏出液、血液等)形成實(shí)性變，實(shí)性變區(qū)域的肺組織與周圍及深方含氣肺組織的邊界不清，交錯分布，聲像圖呈現(xiàn)不規(guī)則的實(shí)性低回聲區(qū)，狀若碎片。

⑥實(shí)性組織征肺臟實(shí)性變區(qū)域累及整個肺段甚至肺葉，聲像圖類似實(shí)性軟組織，邊界清晰，內(nèi)部可見肺臟血管形成的紋理，也稱為肝樣變。

⑦支氣管氣相和支氣管液相肺實(shí)變時，局部支氣管內(nèi)殘存氣體或液體所產(chǎn)生的征象。如果支氣管內(nèi)殘存氣體隨呼吸閃爍移動，則稱為動態(tài)支氣管氣相。如果支氣管內(nèi)殘存液體，則表現(xiàn)為沿管道分布的低至無回聲。

⑧胸腔積液胸膜腔內(nèi)積聚不同量的液體，超聲顯示胸腔內(nèi)無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，因病因不同，無回聲區(qū)內(nèi)可回聲不均勻。大量積液時可見壓縮的肺組織在積液內(nèi)飄動。

專家意見：條款內(nèi)容是結(jié)合超聲物理原理，分析正常及病理狀態(tài)下的肺超聲成像特征，參考了國內(nèi)外超聲成像基礎(chǔ)的文獻(xiàn)。

推薦強(qiáng)度：B. 推薦：循證證據(jù)良好，能夠有利于臨床超聲圖像的分析和判斷。

2.3.2 肺超聲檢查方法及步驟

對肺部的超聲掃查，可以采用垂直胸壁平行肋間隙或垂直肋間隙做縱向和橫向掃查，同一部位做連續(xù)性掃查。常用的超聲檢查方法和步驟可按照BLUE-PLUS方案、單側(cè)6分區(qū)方案和8分區(qū)方案等。

2.3.2.1 BLUE-PLUS方案： 法國學(xué)者Lichtenstein總結(jié)出鑒于急診床旁肺部超聲的檢查方案(Bedside lung ultrasound in Emergency, BLUE)。方法和步驟采用檢查者的手型與胸壁的位置，形象設(shè)定BLUE和壁肺泡/胸膜綜合征(PLAPS)點(diǎn)。 與CT比較，該方案可以發(fā)現(xiàn)大部分CT顯示的肺外周型病變和胸膜病變[3-4]。其不足之處：超聲檢查點(diǎn)受檢查者手型大小、患者的膈肌位置影響，存在一定誤差。

2.3.2.1 單側(cè)六分區(qū)方案和俯臥位單側(cè)八分區(qū)方案： 將單側(cè)肺以腋前線、腋后線為界，分為前肺、側(cè)肺及后側(cè)肺三個區(qū)，每個區(qū)再分為上下兩部分，即前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下共六個區(qū)[5](圖8)。針對COVID-19的肺部病變以雙側(cè)、周邊、多灶，且肺泡內(nèi)粘液較多的特點(diǎn)，可采用單側(cè)八分區(qū)法進(jìn)行肺部超聲檢查，多用于肺復(fù)張評估。在臨床重癥應(yīng)用中，單側(cè)六分區(qū)方案應(yīng)用更廣泛。

注：A和B：仰臥或側(cè)臥位(右側(cè))，以腋前線、腋后線為界，分為前肺、側(cè)肺、后側(cè)肺三區(qū)，每個區(qū)再分為上下兩部分;C：俯臥位(右側(cè))以脊柱旁線、肩胛線和腋后線將背部分為3個部分，每個部分等分為上、中、下3個區(qū)，每側(cè)除去被肩胛骨遮擋的區(qū)域，共16個檢查區(qū)

圖8 單側(cè)六區(qū)方案的分區(qū)方法

專家意見：條款內(nèi)容是參照國內(nèi)外普通肺超聲和重癥肺超聲的檢查方法及步驟 ，分析了肺超聲的檢查幾種分區(qū)法及步驟。

推薦強(qiáng)度：B. 推薦：循證證據(jù)良好，能夠有利于臨床超聲圖像采集，避免漏診。

2.3.3 新型冠狀病毒肺炎的超聲特征

COVID-19 超聲特征與其他病毒性肺炎、小葉性肺炎有類似之處，其超聲表現(xiàn)隨自然病程的發(fā)展而不同，是肺內(nèi)氣、水比例發(fā)生改變的超聲體現(xiàn)，其特征主要表現(xiàn)為 (圖9)。

2.3.3.1 胸膜線及A線：增厚、回聲粗糙、中斷，A線消失，肺滑動征減弱或消失。

2.3.3.2 B線：增多，B7線提示間質(zhì)性肺水腫可能，B3線或更密集提示肺泡性肺水腫可能;B線融合形成白肺。

2.3.3.3 肺實(shí)變：胸膜下肺不張合并 B線征;肺實(shí)變伴碎片征、支氣管充氣征，當(dāng)氣體完全被吸收后，表現(xiàn)為肝樣變。

2.3.3.4 胸腔積液：可有胸腔積液，但多為少量，或呈局限性。

注：A：超聲顯示胸膜線增厚、欠光滑，A線消失，B線數(shù)量稍增多(箭頭所示);B：胸膜下肺實(shí)變(測量游標(biāo)所示);C：胸膜線增厚、回聲中斷，B線數(shù)量增多、融合，間隔≤3 mm

圖9 COVID-19超聲圖像

2.3.4 COVID-19嚴(yán)重程度的超聲評估

COVID-19肺部病變嚴(yán)重程度隨病情發(fā)展時刻變化，并且多種超聲征象可同時存在，交替變化，因此超聲在床旁實(shí)時的評估病情進(jìn)展變化及時調(diào)整治療方案對患者有重要的臨床價值。

2.3.4.1 COVID-19早期：一般感染患者發(fā)病后0~4天，偶有干咳，胸悶，低熱等臨床輕微癥狀[6]。肺周可見胸膜線欠光滑、模糊、中斷;部分胸膜線下可見小斑片狀低回聲影，邊界不清;胸膜線下可見多條B線或融合B線(呈瀑布征)[7]，位置固定。單個或多個肺區(qū)局部累及。(圖10)

注：A：COVID-19患者，男，81歲，發(fā)熱，體溫最高37.8℃，HRCT顯示左肺上野區(qū)肺周處胸膜下磨玻璃樣團(tuán)片影，內(nèi)可見網(wǎng)狀表現(xiàn)。B：超聲凸陣探頭顯示左后下肺野區(qū)肺周寬大B線，A線消失，肺周小斑片樣病灶，胸膜線不連續(xù)(紅箭頭所示)

圖10 COVID-19早期影像表現(xiàn)

2.3.4.2 COVID-19進(jìn)展期：一般患者發(fā)病后5~8天，伴有咳嗽，氣短，發(fā)熱等臨床癥狀[6]。超聲于肺周可見胸膜線中斷;胸膜線下可見多發(fā)、連續(xù)斑片樣、結(jié)節(jié)樣、長條樣低回聲實(shí)變影，形態(tài)不規(guī)則;實(shí)變肺組織內(nèi)可見細(xì)支氣管充氣征，病灶下可見多條B線或融合B線(呈瀑布征)[7]，位置固定。單個或多個肺區(qū)累及，以雙肺后下肺野為著。部分病灶相鄰胸膜腔內(nèi)可見局限性胸腔積液及增厚胸膜(圖11)[8]。CDFI顯示實(shí)變區(qū)域血流信號較常規(guī)肺炎病灶稀少。

注：A和B：分別是肺窗、縱膈窗CT圖像，COVID-19患者，女，42歲，發(fā)熱7天，體溫最高38.5℃，HRCT顯示右肺后上野區(qū)肺周處胸膜下條帶樣實(shí)變影，內(nèi)密度不均勻(紅方框所示)。C：超聲線陣探頭顯示右后上肺野胸膜線中斷、消失，胸膜下可見條帶樣暗淡實(shí)變肺組織，其內(nèi)可見散在細(xì)支氣管充氣征，后伴B線(紅方框所示)

圖11 COVID-19進(jìn)展期影像表現(xiàn)

2.3.4.3 COVID-19重癥期：患者發(fā)病后10～13天，伴有呼吸困難，發(fā)熱等臨床癥狀[6]。超聲于肺周可見胸膜線中斷或消失;胸膜線下實(shí)變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，可見多發(fā)、連續(xù)大片樣低回聲實(shí)變影，部分呈“肝樣變”[9];實(shí)變肺組織內(nèi)可見支氣管充氣征或細(xì)支氣管充氣征，多個肺區(qū)累及，以雙肺后下肺野實(shí)變?yōu)橹渌螀^(qū)亦可見較廣分布大片條帶樣小斑片影，病灶后呈彌漫樣B線分布，呈“白肺”征;部分病灶胸膜腔內(nèi)可見游離胸腔積液及增厚胸膜(圖12);CDFI超聲顯示實(shí)變區(qū)域內(nèi)近肺門端實(shí)變病灶內(nèi)可見樹枝樣血流信號，肺周實(shí)變區(qū)內(nèi)血流信號不明顯。

注：A：COVID-19患者，女，42歲，發(fā)熱13天，體溫最高38.5℃，CT顯示病灶分布肺區(qū)廣，雙后側(cè)肺野均可見大片狀低回聲實(shí)變影，內(nèi)可見細(xì)支氣管充氣征。B和C：超聲顯示低回聲的肺實(shí)變區(qū)，后伴融合B線

圖12 COVID-19重癥期影像表現(xiàn)

專家意見：條款內(nèi)容介紹了COVID-19的超聲特征及不同進(jìn)展時期的超聲表現(xiàn)，與胸部CT表現(xiàn)對照，均來自一線確診病例。

推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦：循證證據(jù)肯定，有利于提高COVID-19肺炎超聲圖像的認(rèn)識、分析和判斷。

2.3.5 COVID-19的心肌損傷及其超聲特征

COVID-19重型患者病情進(jìn)展迅速，約31%的危重型患者出現(xiàn)心臟損傷[10]。床旁超聲心動圖在COVID-19心-肺-血管聯(lián)合診斷評估能及時協(xié)助臨床醫(yī)療決策。

2.3.5.1 重型或危重型COVID-19患者的超聲評估要點(diǎn)

①快速評估左心功能及右心功能：1)室壁運(yùn)動正常患者推薦目測左心功能。2)室壁運(yùn)動彌漫性減弱推薦M型方法評估左心功能。3)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常可采用單平面或雙平面Simpson方法評估。4)必要時目測右室壁運(yùn)動或M 型方法測量三尖瓣環(huán)收縮期最大位移TAPSE，二維方法估測右心室面積變化率RVFAC。

②評估肺動脈壓力：在無右室流出道狹窄的情況下采用三尖瓣反流壓估測肺動脈收縮壓。

③評估下腔靜脈的寬度和隨呼吸的變化(見相關(guān)章節(jié))。

④快速明確心包積液及定位：劍突下切面和胸骨旁切面。

⑤及時排查心臟結(jié)構(gòu)異常、有無合并急性及慢性心臟疾病，不推薦全面的常規(guī)測量。

2.3.5.2 COVID-19心肌損傷的超聲特征

①左心功能不全：左心增大，左室壁節(jié)段性或彌漫性運(yùn)動減弱，收縮功能降低(圖13);合并基礎(chǔ)心血管疾病或誘發(fā)新出現(xiàn)的心血管疾病者出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如心肌梗死并附壁血栓形成(圖14A)。

②右心功能不全：右心增大，右心壓力負(fù)荷升高，右心室收縮功能不全(圖14B)。

③肺動脈高壓：肺動脈主干增寬，右心增大;室間隔突向右室，三尖瓣反流壓升高(圖15)。

④心包積液及心臟壓塞：心臟擺動，舒張期右室壁塌陷，吸氣相室間隔向左室移動，下腔靜脈擴(kuò)張。

⑤提示心律失常，基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)。

專家意見：條款內(nèi)容是根據(jù)武漢協(xié)和醫(yī)院超聲科COVID-19患者床旁超聲心動圖像采集，分析了床旁超聲心動圖在COVID-19導(dǎo)致的心肌損傷中的診斷和評估的價值。

推薦強(qiáng)度：A. 推薦：循證證據(jù)肯定，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊 。

注：A：男性，73歲，病毒性肺炎，核酸檢測陽性，CRP170 mg/L，BNP1077 pg/mL;A和B左心長軸和心尖四腔切面顯示左心明顯增大

圖13 COVID-19 伴心臟異常

注：A：女性，45歲，病毒性肺炎，核酸檢測陽性，D-二聚體 3.39 μg/mL，TnI 9889.4 ng/L，BNP632 pg/mL，心尖四腔心切面顯示左室心尖室壁瘤伴血栓形成(箭頭所示);B：男性，69歲，病毒性肺炎，呼吸衰竭，核酸檢測陽性，D-二聚體 6.82 μg/mL，BNP632 pg/mL，心尖四腔心切面顯示右心明顯增大

圖14 COVID-19伴心臟異常

注：與圖14B為同一患者，A：彩色多普勒顯示三尖瓣反流;B：三尖瓣反流頻譜估測肺動脈收縮壓增高。

圖15 COVID-19 合并肺高壓

2.3.6 小兒肺

目前，認(rèn)為小兒也是COVID-19的易感人群，且肺超聲在兒科的應(yīng)用相對成熟。超聲還可鑒別其他常見兒科肺臟疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、胎糞吸入綜合征、新生兒暫時性呼吸增快癥和新生兒氣胸等。

正常肺臟超聲影像特點(diǎn)：與成人肺部超聲相同，詳見前述。需注意的是，新生嬰兒可在出生3-7天內(nèi)部分肺野出現(xiàn)稀疏B線，隨著發(fā)育，于幾天后消失(圖16)。

注：超聲可在局部肺野出現(xiàn)稀疏B線(箭頭示)

圖16 新生兒肺超聲檢查

新生兒肺部疾病的超聲主要表現(xiàn)：①肺野出現(xiàn)胸膜線增厚、模糊、連續(xù)性中斷征，A線消失。②肺野內(nèi)出現(xiàn)密度程度不等的B線，從稀疏B線到融合B線，肺泡-間質(zhì)綜合征，甚至“白肺”。③肺實(shí)變，伴或不伴有支氣管氣相、支氣管液相。可局限于胸膜下，呈形態(tài)不規(guī)則、大小不等的低回聲區(qū)，內(nèi)夾雜斑片樣、雪花樣氣體強(qiáng)回聲，或“碎片征”等，較大的實(shí)變可呈團(tuán)塊狀。④不同程度的胸腔積液，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生。⑤恢復(fù)期，可見原有實(shí)變區(qū)縮小，B線密度逐漸減低、消失，不同區(qū)域出現(xiàn)“雙肺點(diǎn)”征，即A線、B線交界處，提示正常和水腫區(qū)域的分界點(diǎn)(圖17)。

注：A：超聲顯示肺野胸膜線增厚、模糊(箭頭示)，A線消失;B：不同密度的B線代表不同程度的肺泡-間質(zhì)綜合征改變，甚至“白肺”樣變;C：肺實(shí)變，至肺野深部，呈塊狀;D：超聲顯示肺點(diǎn)，即正常肺組織和含水量增多的組織分界處

圖17 新生兒肺超聲檢查

專家意見：條款內(nèi)容介紹了小兒肺炎的超聲表現(xiàn)及鑒別診斷。

推薦強(qiáng)度：B.推薦：循證證據(jù)肯定，能夠有利于臨床超聲圖像的分析和判斷。

2.3.7 重癥超聲血容量評估

容量評估包括容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的評估。容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，即心室的舒張末期容積，為靜態(tài)指標(biāo)。超聲常見評價指標(biāo)有左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及容積(LVEDV)、下腔靜脈內(nèi)徑等。低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑變窄，自主平靜呼吸狀態(tài)下，下腔靜脈直徑<9 mm，提示低血容量。LVEDD<35 mm，或出現(xiàn)乳頭肌親吻征等，同樣提示可能容量不足。

容量反應(yīng)性即心臟的前負(fù)荷反應(yīng)性，是指擴(kuò)容后的效果，是前負(fù)荷和心功能狀況的綜合反映，為動態(tài)指標(biāo)。擴(kuò)容后心輸出量(CO)或每搏輸出量(SV)較前增加≥10~15%，提示容量反應(yīng)性好。超聲常見評價指標(biāo)有下腔靜脈直徑隨呼吸變異度、左室流出道速度時間積分呼吸變異度(ΔVTI)及SV變異度(SVV)等[11-12]。下腔靜脈變異度常通過塌陷指數(shù)(cIVC)及擴(kuò)張指數(shù)(dIVC)體現(xiàn)[13]。cIVC=(Dmax-Dmin)/ Dmax，自主平靜呼吸狀態(tài)下，cIVC>40%，提示患者對補(bǔ)液治療可能有效。無自主呼吸的機(jī)械通氣狀態(tài)下，下腔靜脈的呼吸變異度公式dIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin，臨界值為18%。根據(jù)心肺交互作用或利用呼氣暫停試驗(yàn)、被動抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測SVV、左室流出道ΔVTI同樣是評估容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)，臨界值為12%～15%。

ΔVTI 計算公式為：

需注意的是，超聲指標(biāo)可應(yīng)用于容量或容量反應(yīng)性評估，但不能完全替代其他評估手段，如血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、持續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)等，需互相結(jié)合進(jìn)行綜合分析。

2.3.8 介入超聲

2.3.8.1 漿膜腔積液

COVID-19引起漿膜腔積液(包括胸腔、腹腔及心包腔積液)的病例較少，但重癥患者出現(xiàn)多臟器衰竭，也可有多漿膜腔積液。超聲可明確診斷，并根據(jù)臨床需要行介入性超聲治療。

①適應(yīng)證：游離性或包裹性漿膜腔積液者;需抽取積液進(jìn)行化驗(yàn)以明確診斷者;需要引流和注藥治療者。

②禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙者;積液量極少者(<1.0 cm);無穿刺路徑者。

③體位：胸腔積液患者多取坐位，包裹性胸腔積液者可采取任意體位;腹腔積液及心包積液者可取半臥位、平臥位或側(cè)臥位。

④操作步驟：常規(guī)消毒、鋪無菌巾，1%～2%利多卡因局麻。超聲探頭涂抹耦合劑后置于一次性無菌套內(nèi)，超聲引導(dǎo)下PTC針經(jīng)皮穿刺至積液內(nèi)，實(shí)時監(jiān)視針尖位置，用注射器回抽液體，針尖逐步后撤，直至積液完全消失。需置管引流者，穿刺成功后，可用Seldinger法置管(圖18、19)，具體步驟為：回抽見到積液—拔出針芯—插入導(dǎo)絲—拔出針鞘—擴(kuò)張針道—沿導(dǎo)絲置入引流管—退出導(dǎo)絲—連接引流袋[14]。

⑤常見并發(fā)癥：超聲實(shí)時引導(dǎo)，并發(fā)癥少見，偶有感染、出血、周圍臟器損傷。

圖18 Seldinger法穿刺置管示意圖

注：A：確定積液位置;B：置入穿刺針;C：置入引流管

圖19 超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺置管

2.3.8.2 外周及中心靜脈超聲引導(dǎo)下穿刺、置管

在急危重癥搶救中，超聲引導(dǎo)外周及中心靜脈置管可快速建立靜脈通道[15-16]。

①適應(yīng)證：靜脈盲穿困難，急需采集血液標(biāo)本或靜脈內(nèi)輸液;需長期中心靜脈置管;需溶栓等。

②禁忌證 ：多發(fā)血栓性靜脈炎、靜脈通路不通暢或損傷者;其他同“漿膜腔積液穿刺禁忌證”。

③操作步驟：采用Seldinger法置入。步驟同“漿膜腔積液穿刺置管”。避免在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免誤傷動脈以及發(fā)生血腫、出血。穿刺置管后，必須關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，防止空氣進(jìn)入形成氣栓[17]。

④并發(fā)癥：超聲實(shí)時引導(dǎo)，并發(fā)癥少見，偶有皮下氣腫、心律失常、血栓形成。

2.3.8.3 超聲在ECMO中的應(yīng)用

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，也就是體外膜肺。ECMO的核心部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。經(jīng)過氣體交換的血液，在泵的推動下回到靜脈(V-V模式)，或回到動脈(V-A模式)[18]。當(dāng)采用V-A模式時，多要經(jīng)股動脈和股靜脈插管;當(dāng)采用V-V模式時，多要經(jīng)股靜脈和頸內(nèi)靜脈插管[19]。

超聲引導(dǎo)動脈、靜脈穿刺置管步驟：采用Seldinger法(圖20)。V-A模式時，為避免向心股動脈內(nèi)置管引起同側(cè)肢體遠(yuǎn)端缺血，常需要建立遠(yuǎn)端動脈灌注管，此時因?yàn)楣蓜用}內(nèi)已有一導(dǎo)管，股動脈遠(yuǎn)端管徑變細(xì)，血流減少，超聲引導(dǎo)穿刺更準(zhǔn)確、有效。動脈、靜脈插管后，即刻超聲實(shí)時觀察導(dǎo)管尖端到達(dá)恰當(dāng)位置，以發(fā)揮最佳臨床效果。如經(jīng)下腔靜脈，下腔靜脈應(yīng)到達(dá)近右心房口處。

使用ECMO過程中，超聲隨時評價心功能和肺水;撤機(jī)前超聲判斷肺復(fù)張，肺心評價指標(biāo)詳見相關(guān)章節(jié)[20]。

注：A：超聲引導(dǎo)下沿著穿刺針置入導(dǎo)絲(箭頭所示);B：超聲引導(dǎo)下沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管(箭頭所示)

圖20 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

專家意見：條款內(nèi)容是參照國內(nèi)外關(guān)于介入超聲的 應(yīng)用方法及步驟 ，結(jié)合了大量的臨床工作實(shí)踐。

推薦強(qiáng)度：A. 推薦：循證證據(jù)肯定，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊 。

2.4 超聲醫(yī)生防護(hù)

在超聲診療過程中，醫(yī)師與患者近距離密切接觸，暴露程度有時甚于臨床醫(yī)師。超聲醫(yī)生防護(hù)分為如下區(qū)域進(jìn)行。

2.4.1 超聲普通診區(qū)

2.4.1.1 診區(qū)劃分為：清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)、員工通道、緩沖通道。醫(yī)護(hù)人員上班經(jīng)員工通道進(jìn)入清潔區(qū)放置隨身物品后，進(jìn)入緩沖區(qū)穿工作服及防護(hù)用品后進(jìn)入診室;檢查完成后，人員由診室經(jīng)緩沖通道進(jìn)入緩沖區(qū)脫工作衣，進(jìn)行手衛(wèi)生后進(jìn)入清潔區(qū)。

2.4.1.2 分診、候診區(qū)

①分診人員自身防護(hù)：二級防護(hù)，保持環(huán)境通風(fēng)，及時手衛(wèi)生。

②分診管理：患者進(jìn)候診區(qū)前需測體溫并詢問病史，發(fā)熱及疑似患者均不能進(jìn)入普通診區(qū)。

③候診管理：提醒患者及陪護(hù)分散就坐并配戴口罩;住院、門診患者安排不同區(qū)域候診。

2.4.1.3 診室

①醫(yī)護(hù)人員在普通診室檢查時穿戴工作服、工作帽、醫(yī)用外科口罩，必要時加穿隔離衣及護(hù)目鏡，戴乳膠手套或執(zhí)行手衛(wèi)生。

②診室物品表面及地面可用含氯消毒液擦拭，每天2次;每日通風(fēng)2~3次，每次不少于30分鐘，可用空氣消毒機(jī)或紫外線照射消毒。

③診室使用一次性檢查床單，每位患者檢查前需更換;檢查結(jié)束后探頭清潔、消毒，做到一人一清潔、消毒。診室內(nèi)垃圾均裝入醫(yī)療垃圾專用袋，按照《醫(yī)療廢物管理辦法》處理。

④已排除COVID-19的發(fā)熱患者需安排單獨(dú)診室檢查。

2.4.2 隔離病房

①進(jìn)入隔離病房，遵守隔離區(qū)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要求，按三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括，一次性工作帽、護(hù)目鏡(防霧型)或防護(hù)面屏、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、一次性防護(hù)服、隔離衣、一次性乳膠手套, 一次性靴套及鞋套，有分泌物或污染物噴濺時，加用全面型呼吸器防護(hù)器。②穿、脫防護(hù)流程(圖21)。③脫卸的防護(hù)裝備放入指定的一次性物品收集袋集中處置，參照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

圖21 穿、脫防護(hù)的流程圖

2.5 超聲設(shè)備的隔離與消毒

消毒時需佩戴手套和護(hù)目鏡，避免消毒劑接觸皮膚和眼睛。

2.5.1 主機(jī)的控制面板和顯示器

消毒前先關(guān)機(jī)，使用含有消毒液濕巾或?qū)⑾疽簢姙⒃谙静课挥萌嵝郧鍧嵅疾羶簟Ｗ⒁馕疬^多噴灑消毒液，防止消毒液滲入控制面板操作接縫處。

2.5.2 探頭

超聲檢查時建議使用一次性探頭套，結(jié)束后取下一次性探頭套，紙巾擦凈探頭，避免交叉感染。探頭表面使用含有季銨鹽類或過氧化氫的消毒劑擦拭消毒。

消毒液推薦：①主機(jī)及電纜線消毒：70% 異丙醇(IPA)或者75%的酒精;②探頭消毒：戊二醛(2.0～2.5%)或者鄰苯二甲醛(0.55%)。

專家意見：超聲醫(yī)師重點(diǎn)防護(hù)遵守隔離區(qū)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要求;疫情期超聲醫(yī)學(xué)科需做好診區(qū)管理和人員防護(hù)。

推薦級別：A級.強(qiáng)烈推薦：超聲醫(yī)護(hù)人員從自身防護(hù)的細(xì)節(jié)做起，防患于未然。

3 遠(yuǎn)程超聲是否能在COVID-19疫情防控中發(fā)揮作用

遠(yuǎn)程超聲是指利用信息化、互聯(lián)網(wǎng)、AI、云計算、5G等技術(shù)，將超聲設(shè)備上的圖像傳輸至遠(yuǎn)距離的服務(wù)器或云端，在遠(yuǎn)距離通過調(diào)閱數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理、遠(yuǎn)程會診、后臺分析、反向操控等功能。可以實(shí)現(xiàn)超聲數(shù)據(jù)的異地實(shí)時共享與超聲影像數(shù)據(jù)的互傳互聯(lián)[21]。

3.1 基本架構(gòu)

遠(yuǎn)程超聲的基本架構(gòu)、數(shù)據(jù)管理模式圖(圖22)。通過遠(yuǎn)程超聲的云平臺，可以實(shí)現(xiàn)超聲圖像DICOM數(shù)據(jù)即刻存儲/調(diào)閱、上傳/下載、分析/歸檔。

圖22 遠(yuǎn)程超聲的基本架構(gòu)示意圖

3.2 遠(yuǎn)程超聲在COVID-19中的應(yīng)用

超聲檢查時超聲醫(yī)師緊貼患者，容易感染。針對此次疫情，遠(yuǎn)程超聲可以減少醫(yī)師接觸患者的機(jī)會。遠(yuǎn)程超聲與機(jī)器人超聲聯(lián)合使用，能最大限度避免超聲醫(yī)生因?yàn)樯钊敫綦x病房導(dǎo)致的交叉感染，更便于重復(fù)動態(tài)觀察病情。如肺心功能、容量評估，引導(dǎo)各種介入操作等(圖23、24)。

注：A：患者，女性， 67 歲，確診COVID-19，患者端的醫(yī)生進(jìn)行肺超聲檢查，由會診端醫(yī)生給出會診意見;B：左前胸上 BLUE 點(diǎn)顯示 B 線顯著增多、融合(箭頭所示)，局部胸膜增厚、欠光滑

圖23 COVID-19患者的遠(yuǎn)程超聲會診

注：A：患者，男性，75歲，疑似COVID-19，遠(yuǎn)程超聲檢查，醫(yī)生端的醫(yī)生操作遠(yuǎn)程的患者端機(jī)器臂，兩地直線距離1755km;B：右胸后外側(cè)壁超聲圖像顯示B線顯著增多，出現(xiàn)B3(大箭頭所示)，局部胸膜增厚、欠光滑(小箭頭所示)，胸膜下顯示小片肺不張區(qū)(箭簇所示);C：胸部CT顯示右肺近胸膜處不規(guī)則條索、斑片狀密度增高影及實(shí)變影，邊緣模糊，以右肺下葉分布為主，病灶內(nèi)見充氣支氣管影

圖24 疑似COVID-19患者的5G遠(yuǎn)程機(jī)器人超聲檢查

遠(yuǎn)程超聲的不足：①遠(yuǎn)程機(jī)器人超聲的會診醫(yī)生需要操作手法的熟練度;②普通遠(yuǎn)程超聲對患者端掃查醫(yī)生的手法依賴性大，對圖像標(biāo)準(zhǔn)化要求相對高。在數(shù)據(jù)安全和倫理方面，數(shù)據(jù)傳輸是遠(yuǎn)程超聲系統(tǒng)應(yīng)用的前提，醫(yī)療大數(shù)據(jù)具有特殊性，醫(yī)療數(shù)據(jù)的丟失、損毀、泄露、不當(dāng)使用既是倫理問題，也是法律問題。

專家意見：條款內(nèi)容參考了國內(nèi)外專家的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報道。

推薦強(qiáng)度：B. 推薦：循證證據(jù)良好，能夠有利于保證遠(yuǎn)程超聲的可持續(xù)性規(guī)范化發(fā)展。

4 結(jié)論

從COVID-19疫情前線反饋的信息獲悉，除了X線、CT等影像外，超聲技術(shù)在此次戰(zhàn)役中發(fā)揮了不可或缺的作用。其原因在于：超聲設(shè)備便攜，人能到的地方儀器就能到，手提超聲可以方便地放置在隔離病房，掌上超聲也可以置于口袋，隨身攜帶;在4G或5G網(wǎng)絡(luò)支持下，遠(yuǎn)程超聲可以進(jìn)行如身臨其境般的遠(yuǎn)程會診，適合隔離的醫(yī)療區(qū)使用。由于SARS-Cov-2存在空氣和接觸傳染，而超聲設(shè)備的隔離和消毒較CT、DR機(jī)有較大的優(yōu)勢，部分替代了聽診器。超聲技術(shù)已在COVID-19的診斷、治療及療效評估中發(fā)揮較大價值。

證據(jù)等級與推薦強(qiáng)度：本專家共識各項條款內(nèi)容均有相應(yīng)的文獻(xiàn)支撐依據(jù)，或根據(jù)編寫組專家們成熟的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)慣例對不同等級的證據(jù)賦予相應(yīng)的推薦強(qiáng)度(見表1)，以充分突出循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念。

表1 證據(jù)等級與推薦強(qiáng)度證據(jù)等級推薦強(qiáng)度A強(qiáng)烈推薦：循證證據(jù)肯定，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊B推薦：循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊C推薦：基于專家意見D反對推薦：基于專家意見E反對推薦：循證據(jù)良好，不能改普臨床結(jié)局或弊大于利F強(qiáng)烈反對推薦：循證證據(jù)肯定，不能改善臨床結(jié)局或弊大于利I不推薦或者不作為常規(guī)推薦：推薦或反對的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評估

附件：急重癥COVID-19超聲檢查報告單

編寫組：

國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心

中國醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會超聲裝備技術(shù)委員會戰(zhàn)創(chuàng)傷和急重癥超聲專業(yè)委員會

中國醫(yī)學(xué)裝備學(xué)會超聲裝備技術(shù)委員會遠(yuǎn)程及移動超聲專業(yè)委員會

審閱專家：楊愛平, 毓星, 王金銳, 孟慶義

編寫組長：呂發(fā)勤, 錢林學(xué), 徐輝雄

編寫人員(按姓氏筆畫)：

王金銳北京大學(xué)第三醫(yī)院

葉瑞忠浙江省人民醫(yī)院

呂發(fā)勤中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院

劉禧空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍特色醫(yī)學(xué)中心

劉杰中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院

楊愛平國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心

吳盛正中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院

楊希武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院

孟慶義 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

錢林學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

徐輝雄上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院

涂濱廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院

賈化平解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心

崔立剛北京大學(xué)第三醫(yī)院

寇海燕中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心

黃毅西安市胸科醫(yī)院

謝明星華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

彭成忠浙江省人民醫(yī)院

毓星國家衛(wèi)生健康委藥具管理中心

秘書：單雪霞，趙詩月 中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院

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