2021年1月，我院心內(nèi)科主任李虹偉與老年醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師邢云利在European Heart Journal（影響因子22.67）上發(fā)表了一篇題為“Is abnormal function with troponin T elevation definitely myocardial infarction”（伴有肌鈣蛋白T升高的室壁運動異常一定是心肌梗死嗎？）的文章。文章報道了我院老年醫(yī)學(xué)科收治的一例心功能不全合并心肌酶升高的80歲患者，經(jīng)心臟影像學(xué)、心內(nèi)膜心肌活檢病理和基因檢測確診為野生型ATTR‐CM（transthyretin amyloidosis myocardiopathy，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病）的罕見病例。

什么是ATTR-CM？

ATTR-CM（轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病）是由于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）四聚體解離成單體后錯誤折疊為淀粉樣物質(zhì)，淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌間質(zhì)所致。根據(jù)是否存在基因突變，該病分為突變型ATTR-CM（ATTRm）和野生型ATTR-CM（ATTRwt）。突變型由基因突變引起，呈常染色體顯性遺傳。野生型由野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白沉積所致。

ATTR‐CM 在我國較少報道，屬于罕見性心臟病，臨床容易誤診，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至威脅生命。2018年，ATTR-CM疾病被收錄于《中國第一批罕見病目錄》。然而，一項80歲以上人群尸檢結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)256例患者中有25%存在心臟ATTR-CM，其中5.5%為中重度淀粉樣變。考慮罕見的重要原因在于檢出率低。

如何在臨床中識別出ATTR-CM？

ATTR-CM患者多以胸悶、氣短、下肢水腫等心衰癥狀為主要表現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)為肢導(dǎo)低電壓、傳導(dǎo)阻滯等；超聲心動圖提示存在不明原因的心肌肥厚，心肌內(nèi)出現(xiàn)顆粒樣回聲增強(qiáng)，沒有高血壓病史或者肥厚程度與高血壓臨床情況不符。但是因為這些表現(xiàn)均沒有特異性，臨床上容易漏診。心臟核磁共振對于疾病的診斷具有重要的提示作用，包括室壁增厚，出現(xiàn)晚期釓增強(qiáng)（LGE）；經(jīng)典表現(xiàn)是內(nèi)膜下LGE，也可以表現(xiàn)為心肌內(nèi)片狀或者彌漫室壁內(nèi)的LGE。

ATTR-CM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織活檢+前體蛋白鑒定。典型的病理改變?yōu)閯偣t染色陽性，且在偏光顯微鏡下產(chǎn)生蘋果綠色雙折射現(xiàn)象。免疫組化染色明確淀粉樣變的性質(zhì)為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白。

本次確診病例為高齡男性患者，因心功能不全伴室壁運動異常、心肌酶升高入院，無心肌肥厚家族史。冠脈CTA（冠狀動脈CT血管造影）排除了冠心病，超聲心動圖和心臟核磁均表現(xiàn)嚴(yán)重的室壁增厚，特別是心臟核磁的典型晚期釓增強(qiáng)提示存在淀粉樣變性，進(jìn)一步心肌活檢和免疫組化證實為ATTR-CM，基因檢測未攜帶突變基因，因此診斷為野生型ATTR-CM。

以往ATTR-CM診斷率低的重要原因在于缺乏敏感性特異性高的無創(chuàng)檢查方法。核醫(yī)學(xué)檢查^99mTc標(biāo)記的磷酸鹽衍生物本來用于骨掃描，近年研究發(fā)現(xiàn)^99mTc-焦磷酸鹽（^99mTc-PYP）顯像在診斷ATTR-CM的敏感度和特異度分別為80-93%和85-90%。2018歐洲心臟大會已將該技術(shù)列為ATTR-CM首選無創(chuàng)檢查，推薦血、尿輕鏈指標(biāo)陰性的心肌淀粉樣變患者要做該項檢查。

本例患者在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科支持下進(jìn)行了^99mTc-PYP顯像檢查，檢查結(jié)果與活檢結(jié)果完全符合，這也是醫(yī)院第一次將該技術(shù)用于ATTR-CM的檢查。隨著該項技術(shù)的開展，相信越來越多心肌肥厚合并心力衰竭的老年患者將得以明確診斷。