藥品是防治疾病的重要“武器”。在日常生活中，我們難免會(huì)遇到生病需要吃藥的情況，希望通過(guò)藥物治療來(lái)緩解癥狀，控制疾病。但隨著醫(yī)藥科技的迅猛發(fā)展，藥品種類(lèi)越來(lái)越多，特殊劑型、聯(lián)合用藥，使得用藥情況變得越來(lái)越復(fù)雜。如何做到科學(xué)用藥，確保藥物治療的效果？有哪些常見(jiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)知，會(huì)使藥品療效打折扣，甚至引發(fā)用藥安全問(wèn)題？請(qǐng)聽(tīng)我院藥劑科副主任藥師侯文婧、藥師何超然進(jìn)行講解。

五花八門(mén)的藥品劑型，使用方法大不同

提到藥品劑型，大家可能會(huì)首先想到片劑、膠囊劑和注射劑，除了最常見(jiàn)的這幾種，還有噴霧劑、氣霧劑、洗劑、軟膏劑、貼劑、滴眼劑、滴鼻劑、舌下片劑、栓劑、泡騰片等數(shù)十種劑型。另有緩控釋、靶向、脈沖式和自調(diào)式給藥系統(tǒng)。那為什么會(huì)出現(xiàn)這么多的劑型呢？

這其實(shí)是藥劑學(xué)的范疇。任何藥物，包括化學(xué)藥、生物藥和中藥在內(nèi)，都需要按照一定要求制備成適宜的給藥形式，才能用于疾病的診斷、治療或預(yù)防。這種形式稱為藥物的劑型，能夠滿足“使用方便，易于接受，藥量準(zhǔn)確，藥物穩(wěn)定性增加，不良反應(yīng)減少，便于藥物的貯存、運(yùn)輸和攜帶”等特點(diǎn)。同一種藥物可加工成不同的劑型供臨床使用，如頭孢呋辛可以制成頭孢呋辛酯片、注射用頭孢呋辛。

由于不同藥物劑型有各自的制備工藝，用藥方式也可能是有差異的。比如治療呼吸道疾病常用的氣霧劑，是由拋射劑、藥物與附加劑、耐壓容器和閥門(mén)系統(tǒng)組成的制劑，通過(guò)撳壓閥門(mén)，藥物借助拋射劑噴出，作用于肺部。這類(lèi)藥品的操作方法大有講究，噴出的氣溶膠有一定的速度，緩慢且深的吸氣（一般4-5秒）有助于提高肺部沉積率、減少口咽部沉積，提高藥物療效，絕不僅僅是“噴”一下就完事了。對(duì)于這些特殊劑型，建議大家在首次用藥前咨詢藥師，獲取正確的操作方法。

另外，有些用藥方式可能跟您的常識(shí)有偏差。口服藥不能用于注射，這個(gè)常識(shí)大家都知道，但是，片劑并非都是通過(guò)口服來(lái)發(fā)揮藥效，還可以外用。像新癀片，既可以口服，也可以外用，甲溝炎患者使用新癀片時(shí)應(yīng)外用，需要用涼開(kāi)水溶解后敷于患處，如果口服，對(duì)于治療是無(wú)效的。更有甚者，錯(cuò)誤用藥，不僅起不到治療作用，甚至帶來(lái)了新的健康問(wèn)題，曾有新聞報(bào)道，患者誤將坐浴用的高錳酸鉀片口服，導(dǎo)致消化道嚴(yán)重灼傷。所以我們要正確認(rèn)識(shí)藥品的劑型，從而正確地用藥，才能確保藥物治療安全有效。

順應(yīng)生物鐘，選擇最佳時(shí)辰來(lái)服藥

在日常工作中，經(jīng)常會(huì)有患者朋友來(lái)問(wèn)藥品的服藥時(shí)間，可見(jiàn)大家認(rèn)識(shí)到其重要性。您可能曾經(jīng)被告知“降壓藥早上醒來(lái)吃,他汀類(lèi)降脂藥晚上睡前吃。”那您知道這些時(shí)間限制的原因嗎？

服藥的最佳時(shí)辰，與生物鐘有關(guān)。它是我們體內(nèi)一種無(wú)形的“時(shí)鐘”，能夠感知外界環(huán)境的周期性變化，并調(diào)節(jié)自身的生理、代謝、行為等活動(dòng)，使之與外界保持同步。許多生理過(guò)程，如睡眠、覺(jué)醒、體溫、血壓、心率等，被這種生物節(jié)律性控制。藥物的療效也受到生物鐘的影響，因此，使用藥物就需要順應(yīng)人體的生物鐘。

藥學(xué)專(zhuān)業(yè)有一門(mén)理論課程叫做時(shí)辰藥理學(xué)，專(zhuān)門(mén)研究藥物和機(jī)體內(nèi)源性生物節(jié)律的關(guān)系，核心問(wèn)題是依據(jù)生命活動(dòng)節(jié)律確定最佳給藥時(shí)間,從而增加藥物的敏感性,使藥物發(fā)揮最大效果。以降壓藥為例，血壓的變化是有晝夜節(jié)律的，通常會(huì)在上午九、十點(diǎn)鐘達(dá)到高峰，因此對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，清晨起來(lái)服用降壓藥最佳，隨著藥物的吸收，正好應(yīng)對(duì)血壓高峰。如降脂藥，因?yàn)樗邥r(shí)脂肪合成達(dá)到頂峰，所以很多作用時(shí)間短的降脂藥需要睡前服藥才能達(dá)到最好的治療效果。順應(yīng)時(shí)辰藥理學(xué)，還有一個(gè)很重要的例子是糖皮質(zhì)激素，如果服一次，建議在早晨服藥，以減少不良反應(yīng)。血漿中皮質(zhì)激素的自然峰值時(shí)（早上7點(diǎn)到8點(diǎn)），早晨一次服藥對(duì)腦下垂體促皮質(zhì)激素抑制程度較弱。在遠(yuǎn)離峰值的夜間給藥則嚴(yán)重抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放，使第二天仍處于低水平。這些都是利用了時(shí)辰藥理學(xué)的原理。

并非所有藥品都受生物鐘的影響，當(dāng)服用不受生物鐘影響的藥品時(shí)，可以不強(qiáng)調(diào)服藥的具體時(shí)間，按照說(shuō)明書(shū)或醫(yī)囑提示的用藥頻次使用即可。

藥品體內(nèi)之旅，藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)能精算

空腹服用的藥品，如果餐后吃，會(huì)影響藥效。每天吃3次的藥品，少吃一兩次，也會(huì)減弱療效。這些用藥信息的背后，是什么樣的邏輯呢？

藥物進(jìn)入人體后，會(huì)經(jīng)歷一系列復(fù)雜的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，發(fā)揮藥效并最終被排出體外。運(yùn)用數(shù)學(xué)函數(shù)和定量描述方法，研究體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律，稱為藥代動(dòng)力學(xué)。大家可以取一份藥品說(shuō)明書(shū)，找到“藥代動(dòng)力學(xué)”部分。這里有一些重要參數(shù)，幫助我們了解藥品在體內(nèi)的變化特點(diǎn)，從而指導(dǎo)用藥。比如，生物利用度反映了藥物的吸收程度，以他克莫司為例，空腹時(shí)吸收速率和程度最大，飲食則降低吸收速率和程度，尤其食用高脂肪食物后降低最多，可見(jiàn)脂肪餐使得他克莫司吸收減少，所以需要空腹服用。半衰期，是另一個(gè)有用的參數(shù)，是指藥物在體內(nèi)濃度下降一半所需的時(shí)間，反映藥物在體內(nèi)的消除速度。根據(jù)藥物的半衰期，?可以確定服藥次數(shù)和時(shí)間間隔，?以保證血藥濃度維持在有效治療水平，?同時(shí)避免引起毒性反應(yīng)。比如抗感染藥物頭孢呋辛，半衰期為1-1.5小時(shí)，因此需每日2次服用，而左氧氟沙星，半衰期長(zhǎng)，加上抗生素后效應(yīng)，每日服用1次即可。此外，排泄途徑揭示了藥物排出體外的途徑，如果藥品以腎臟途徑為主，那么腎功能不全的患者用藥需考慮藥品可能有蓄積，使藥效增強(qiáng)，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。可見(jiàn)，藥代動(dòng)力學(xué)，就是用數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)用藥。了解這些藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，我們就知道了最佳給藥劑量、給藥頻率，保證藥物有效且安全。

基因檢測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)，助力個(gè)體化用藥

不同的疾病需要監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)不同，比如高血壓患者使用降壓藥后監(jiān)測(cè)血壓，糖尿病患者使用降糖藥后監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白。但是有些患者需要檢測(cè)基因，還有的需要在用藥期間測(cè)定藥物濃度，這是為什么呢？

基因檢測(cè)與治療藥物監(jiān)測(cè)，能夠?yàn)閭€(gè)體化用藥提供參考。以藥物效應(yīng)和用藥安全性為目標(biāo)，在基因水平上研究藥物在體內(nèi)的過(guò)程和效應(yīng)個(gè)體差異，是藥物基因組學(xué)的范疇。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施基因檢測(cè)進(jìn)行藥物療效和安全性的評(píng)估，制訂初步給藥方案，有助于確定最適宜的藥品種類(lèi)和劑量，或避免嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

對(duì)于藥物濃度范圍窄、血藥濃度和藥效之間存在定量關(guān)系的藥物，正確的采血時(shí)間與間隔測(cè)定藥物濃度，是治療藥物監(jiān)測(cè)的范疇。通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)現(xiàn)有給藥方案進(jìn)行調(diào)整與修正，使目標(biāo)藥物濃度維持在理想的濃度范圍內(nèi)，能夠促進(jìn)安全有效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

用藥有風(fēng)險(xiǎn)，理性看待藥品不良反應(yīng)

俗話說(shuō)“是藥三分毒”，用藥是有風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)該如何來(lái)看待藥品不良反應(yīng)呢？

對(duì)于藥品不良反應(yīng)，我們不能無(wú)視，但也不必恐慌。藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，從臨床表現(xiàn)方面，包括副作用、毒性反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后遺效應(yīng)、依賴性、撤藥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、“三致”效應(yīng)等十余種。它是藥品本身的特性，正確用藥的情況下也會(huì)發(fā)生，但我們不一定能感受到。建議大家在用藥前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)上的不良反應(yīng)種類(lèi)繁多，并不是每一種不良反應(yīng)都會(huì)出現(xiàn)，這里建議大家重點(diǎn)關(guān)注兩點(diǎn)：

1、說(shuō)明書(shū)中標(biāo)出的“常見(jiàn)不良反應(yīng)”，發(fā)生的可能性較大；

2、“嚴(yán)重的不良反應(yīng)”出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)需要及時(shí)就醫(yī)處置。

此外，對(duì)于某款藥物需要有哪些重點(diǎn)的關(guān)注事項(xiàng)也可以求助醫(yī)師或藥師。知曉常見(jiàn)的、特有的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)，我們才能權(quán)衡利弊選藥，并做好相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生能夠快速察覺(jué)，并盡早解決。通常采取的措施和不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)，較輕的不良反應(yīng)可以繼續(xù)觀察，若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或是之前的不良反應(yīng)越來(lái)越重，此時(shí)需要及時(shí)就醫(yī)。

藥品竟然會(huì)“打架”，提防藥物相互作用

有時(shí)，我們可能需要同時(shí)服用多種藥物。然而，藥物之間并非孤立存在，它們可能會(huì)在體內(nèi)發(fā)生相互作用。那么，什么是藥物相互作用？有哪些類(lèi)型？我們又該如何避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)呢？

藥物相互作用是指兩種或兩種以上藥物同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后服用后，在機(jī)體內(nèi)所產(chǎn)生的復(fù)合效應(yīng)。這種效應(yīng)可能導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或減弱，也可能產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。對(duì)于藥效增強(qiáng)的藥物相互作用，有利還是不利，需要具體分析。例如，治療耐藥菌嚴(yán)重感染時(shí)，聯(lián)合使用多種抗菌藥以增強(qiáng)殺菌效果是期望的結(jié)果；但如果降壓藥的效果被增強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致血壓迅速下降，患者可能會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀，引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與藥效增強(qiáng)相反的是藥效減弱，可能發(fā)生在吸收、分布、代謝或排泄的各個(gè)過(guò)程，對(duì)于需要藥物治療的患者來(lái)說(shuō)顯然是不利的。例如，胃腸促動(dòng)力藥可能降低同服藥物在腸道的吸收率，從而導(dǎo)致藥效減弱導(dǎo)致疾病得不到有效控制，延長(zhǎng)病程。此外，藥物相互作用還可能產(chǎn)生新的、意想不到的副作用。例如，某些藥物組合可能加重肝臟或腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致功能損害甚至衰竭。因此，在用藥過(guò)程中，需要密切關(guān)注藥效的變化，及時(shí)調(diào)整用藥方案，以確保安全有效的治療。

如存在相互作用的藥品為禁忌用藥，或者對(duì)藥品的安全性或有效性影響較大，需請(qǐng)醫(yī)生替換某一種或某幾種藥品來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行治療；如相互作用程度較輕，可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。某些藥物可以通過(guò)間隔開(kāi)使用來(lái)避免相互作用。以上處理方式都需要遵從醫(yī)囑。

病多藥也多，藥學(xué)門(mén)診幫您解答“超綱題”

對(duì)于疾病較多，用藥超過(guò)5種藥的患者，建議咨詢藥師來(lái)對(duì)目前的用藥進(jìn)行把脈。

目前很多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了藥學(xué)門(mén)診，我院也開(kāi)設(shè)了藥學(xué)門(mén)診。其中，藥物重整是一項(xiàng)重要的任務(wù)。藥師通過(guò)與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同對(duì)不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)藥物重整，可以減少藥療偏差、保障用藥安全、保障藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性、節(jié)約醫(yī)療成本。

（藥劑科  侯文婧、何超然 ）