心力衰竭（Heart Failure, HF），一種因心室收縮或舒張功能障礙而引發(fā)的臨床綜合征，被形象地稱作“心臟病中的癌癥”。該病癥導(dǎo)致心衰患者惡性心律失常的發(fā)生率顯著上升，重癥心衰患者5年死亡率更是高達(dá)50%以上，對(duì)心衰患者的救治刻不容緩。今天，我們?yōu)榇蠹曳窒硪粋€(gè)嚴(yán)重心衰患者的成功救案例。患者是一名擴(kuò)張型心肌病合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，且合并持續(xù)性房顫的重度心衰患者，我院彭暉主任醫(yī)師，孫志軍副主任醫(yī)師帶領(lǐng)的心電生理和起搏團(tuán)隊(duì)成功為其實(shí)施“心臟再實(shí)施同步治療心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）植入術(shù)聯(lián)合房室結(jié)（AVN）射頻消融術(shù)的一站式治療”，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，如今已經(jīng)重新回歸正常生活。這也是我院通州院區(qū)成功實(shí)施的首例心臟（CRT-D）植入術(shù)+AVN射頻消融術(shù)的一站式治療。

患者2014年首次被診斷為擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限156ms，射血分?jǐn)?shù)不足35%。此后在多家三甲醫(yī)院輾轉(zhuǎn)診治近10年，進(jìn)行規(guī)律抗心衰藥物治療后，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。2021年起，患者從竇性心律轉(zhuǎn)至持續(xù)性房顫，從慢性心力衰竭發(fā)展為急性心力衰竭。后因出現(xiàn)喘憋急性加重的情況，來到北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行治療。入院后超聲心動(dòng)圖提示患者心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重減低（24.8%），左右室射血時(shí)間差42ms，室間隔收縮末與左室后壁收縮末的時(shí)間差（SPWM）155ms，且伴有心房纖顫，心室率快，應(yīng)用多種藥物改善癥狀和控制心室率的效果欠佳。心內(nèi)科彭暉主任醫(yī)師和孫志軍副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)病情，經(jīng)過深思熟慮和反復(fù)討論，為患者制定了CRT-D植入術(shù)+房室結(jié)消融術(shù)的一站式治療方案，以確保高比例的雙心室順應(yīng)性起搏，進(jìn)而提高患者術(shù)后心臟再同步化治療的反應(yīng)性。

CRT-D植入術(shù)是心律失常器械植入術(shù)中最為復(fù)雜的手術(shù)，屬于四級(jí)手術(shù)，該手術(shù)難點(diǎn)在于除了需要具有嫻熟起搏器植入的技能外，還需要同時(shí)具備冠脈介入技術(shù)，以植入關(guān)鍵的左室電極，而由于靶血管—冠狀靜脈的解剖變異、膈肌刺激和閾值不理想等多種難以預(yù)料的復(fù)雜性有可能導(dǎo)致無法順利植入左室電極，因此要求術(shù)者同時(shí)要具有嫻熟的希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)作為后備方案。此外該患者的另一個(gè)難點(diǎn)在于植入CRT-D后需要熟練的心電生理及射頻消融技術(shù)進(jìn)行快速的房室結(jié)消融。

經(jīng)過一系列詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備工作之后，手術(shù)正式開始。由于患者自身是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，在手術(shù)中有可能因?yàn)閷?dǎo)管操作導(dǎo)致停搏，所以先為患者進(jìn)行了臨時(shí)起搏治療。隨后進(jìn)行穿刺，制作囊袋，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將長鞘送入冠狀竇，并利用造影球囊進(jìn)行進(jìn)一步造影，明確靶血管具體位置并植入左室電極。隨后放置除顫電極和心房電極，因?yàn)椴糠只颊咴谑宜匐姄糁委熀罂赡艹霈F(xiàn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)，置入心房電極可以在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后提供房室順序傳導(dǎo)的功能。所有導(dǎo)線植入完成后，進(jìn)行固定和切除左室電極鞘管，連接CRT-D并縫合。隨后進(jìn)行房室結(jié)消融手術(shù)，順利找到AVN位置并進(jìn)行消融，起搏VVI 50bpm無自身競(jìng)爭心律出現(xiàn)，雙室起搏比例得到保證，后調(diào)整為VVI 80bpm。

術(shù)后當(dāng)天，患者憋氣癥狀就有明顯減輕，術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)迅速提升至37.8%，活動(dòng)耐力明顯提升。手術(shù)兩個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行了例行隨訪和心臟超聲的檢查，患者左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步提升至45.2%（Simpson法），較術(shù)前的24.8%提升明顯，已達(dá)到CRT超反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)左室的舒末內(nèi)徑也從7.99cm減少到7.63cm，表明患者心臟在結(jié)構(gòu)上也已經(jīng)有重構(gòu)的跡象。術(shù)后6個(gè)月隨訪過程中，患者曾發(fā)生一次室速，患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，ICD 成功放電挽救了患者的生命，而患者還以為是打了個(gè)盹。ICD 還幫助患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)，維持了較長時(shí)間的竇性心律。這次治療充分體現(xiàn)了 CRT-D 的雙重優(yōu)勢(shì)，不僅改善了患者的心功能，還有效預(yù)防了猝死事件的發(fā)生。患者術(shù)后隨訪檢查結(jié)果證實(shí)AVN消融+CRT的方案不但可以短時(shí)間內(nèi)改善患者心功能，長期來看仍然可以不斷改善患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能，該療法對(duì)于心衰合并房顫的患者獲益明顯。

手術(shù)的成功得益于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)精湛的專業(yè)技能和對(duì)最新技術(shù)的熟練運(yùn)用。心電生理和起搏團(tuán)隊(duì)在手術(shù)前，根據(jù)患者的臨床病史及當(dāng)前病情進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃和準(zhǔn)備工作。手術(shù)中，邸北冰主治醫(yī)師、梁立豐醫(yī)師與心臟介入專職護(hù)士孫行等團(tuán)隊(duì)成員的高效協(xié)作，通州院區(qū)介入平臺(tái)周海新護(hù)士長帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)的大力支持與配合，確保了手術(shù)的成功實(shí)施。這次手術(shù)不僅是技術(shù)層面上的成功，更體現(xiàn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者生命的關(guān)懷和呵護(hù)。近年來，我院心電生理和起搏團(tuán)隊(duì)在心律失常的診治與介入治療方面取得顯著進(jìn)展，特別是在暈厥診斷、心臟性猝死防治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。該團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)致力于技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化，為患者帶來更加精準(zhǔn)、高效的診療方案。

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