本報(bào)記者 孫樂(lè)琪

移植手術(shù)，20世紀(jì)偉大的醫(yī)學(xué)奇跡，也是人類(lèi)生命最為特殊的延續(xù)。

從人面蛇身的女?huà)z到埃及的獅身人面像，圖騰崇拜中蘊(yùn)含的移植思想在浩瀚的古文明中熠熠生輝，體現(xiàn)著人類(lèi)對(duì)超凡生命力的原初渴望。人類(lèi)對(duì)器官移植可能性的探討，從古至今從未停止。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《列子·湯問(wèn)》中就有“扁鵲換心”的寓言;而在公元前2世紀(jì)的古希臘，醫(yī)學(xué)家皮吉羅斯就已經(jīng)有過(guò)動(dòng)物器官移植的嘗試。

從遠(yuǎn)古時(shí)期的神話(huà)傳說(shuō)，到現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)學(xué)突破，是什么讓移植真正走進(jìn)現(xiàn)實(shí)?北京友誼醫(yī)院肝移植中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)兒童肝臟移植臨床診療與研究中心主任朱志軍認(rèn)為，那應(yīng)該是一代又一代醫(yī)者出于對(duì)患者的悲憫，一次又一次的勇敢嘗試。

將“死去”的生命以“活著”的形式留存在世界上——移植體現(xiàn)著人類(lèi)崇高的互助品質(zhì)，而捐獻(xiàn)器官資源的緊缺迫使醫(yī)者不斷迎難而上、辟路前行。

從醫(yī)25年，朱志軍在一次次果斷的兩難抉擇中，為重癥患者解決肝源問(wèn)題蹚出了一條新路。他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的“多米諾交叉輔助肝移植”手術(shù)，甚至實(shí)現(xiàn)了不需要器官捐獻(xiàn)的器官移植。

朱志軍(右二)正在進(jìn)行移植手術(shù)

放手一搏

“我考上大學(xué)了，9月就要到北師大珠海校區(qū)報(bào)到了。”去年7月，來(lái)自湖北省黃岡市的小嚴(yán)在父親陪伴下找到朱志軍的診室。他不僅僅是利用暑假來(lái)復(fù)診的，也是為了當(dāng)面向看著他長(zhǎng)大的、長(zhǎng)輩般的“朱爸爸”報(bào)告考上大學(xué)的喜訊。

朱志軍看著眼前18歲的小伙子充滿(mǎn)生機(jī)的笑臉，感到了難以名狀的巨大欣慰。17年前，那個(gè)曾令他感到艱難，而又無(wú)比幸運(yùn)的場(chǎng)景，又浮現(xiàn)在他的腦海。

2006年，朱志軍還是天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心的主任醫(yī)師，出生后即膽道閉鎖的小嚴(yán)在父母懷抱中四處求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)來(lái)到朱志軍面前時(shí)，已是1歲2個(gè)月大了。

膽道閉鎖會(huì)造成新生兒膽汁淤積，救治不及時(shí)容易出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭，嚴(yán)重者可危及生命。如果患兒已經(jīng)出現(xiàn)肝衰竭或肝硬化、門(mén)脈高壓失代償，肝移植是唯一有效的根治手段。

此時(shí)，小嚴(yán)已經(jīng)嚴(yán)重黃疸，出現(xiàn)了不可逆的膽汁性肝硬化。襁褓中的幼童，因消化道出血時(shí)而出現(xiàn)吐血癥狀，令見(jiàn)者無(wú)不心疼。各種指征都指向了唯一的答案——換肝。嬰幼兒要通過(guò)器官捐獻(xiàn)的途徑獲得匹配的肝源十分困難，為此，小嚴(yán)的父親希望為孩子活體捐肝。

然而，當(dāng)時(shí)全國(guó)尚無(wú)為3歲以下嬰幼兒實(shí)施活體肝移植手術(shù)成功的先例，天津市第一中心醫(yī)院此前也沒(méi)有實(shí)施過(guò)活體肝移植手術(shù)。保證手術(shù)成功的同時(shí)，還要兼顧供者的安全健康，這是此前從未面臨過(guò)的挑戰(zhàn)，種種待解難題讓朱志軍躊躇不已。

但孩子的病等不了。此時(shí)的小嚴(yán)膽管炎反復(fù)發(fā)作，已出現(xiàn)了肝衰竭的癥狀，再不立即施救將有生命危險(xiǎn)。朱志軍反復(fù)權(quán)衡手中的“籌碼”：雖然沒(méi)有為這么小的孩子做過(guò)肝移植手術(shù)，但從醫(yī)以來(lái)深耕領(lǐng)域多年的他已經(jīng)有了近千例肝移植手術(shù)的成功案例，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，流程十分熟練。同時(shí)，他也曾多次赴我國(guó)香港、臺(tái)灣和日本、韓國(guó)等兒童肝移植技術(shù)成熟的醫(yī)院進(jìn)行觀摩。

不手術(shù)，孩子命在須臾。為給孩子爭(zhēng)取生機(jī)，朱志軍決定放手一搏。

“雖然術(shù)前我有充分的心理準(zhǔn)備，預(yù)判手術(shù)難度較此前的病例都要大很多，但仍然沒(méi)想到，實(shí)操要比想象的還難。”朱志軍至今清楚記得，那天是2006年9月15日。清晨，移植外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、麻醉科等科室的醫(yī)護(hù)人員就緊張地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)陣以待。上午9時(shí)，朱志軍領(lǐng)銜，手術(shù)正式開(kāi)始。但這場(chǎng)手術(shù)卻沒(méi)有按慣例在當(dāng)天16時(shí)左右結(jié)束。一場(chǎng)鏖戰(zhàn)，一直持續(xù)到第二天凌晨，時(shí)長(zhǎng)近18個(gè)小時(shí)。

稚嫩的嬰兒，血管之細(xì)超出了朱志軍的預(yù)判，動(dòng)脈還沒(méi)有一根牙簽粗。而當(dāng)時(shí)的手術(shù)設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)，并沒(méi)有現(xiàn)在這么先進(jìn)和細(xì)致，“今天給嬰幼兒做手術(shù)可以使用大倍數(shù)的放大鏡，甚至顯微鏡。但當(dāng)年，做這個(gè)手術(shù)時(shí)，我使用的僅為一個(gè)2.5倍的放大鏡。”這就需要醫(yī)生擁有特別純熟的經(jīng)驗(yàn)和加倍的專(zhuān)注力。

令朱志軍印象深刻的是，那場(chǎng)手術(shù)，僅吻合患兒的動(dòng)脈血管就花費(fèi)了4個(gè)多小時(shí)。血管吻合后，當(dāng)超聲檢查顯示血流通暢，在場(chǎng)的每一名醫(yī)護(hù)人員都松了一口氣，朱志軍懸著的一顆心也放了下來(lái)：“最難的部分順利完成，手術(shù)基本可以宣告成功了。”

17年過(guò)去了，如今小嚴(yán)已經(jīng)成年。中國(guó)肝移植注冊(cè)的數(shù)據(jù)顯示，他保持著全國(guó)嬰幼兒(3歲以下)肝移植最長(zhǎng)的生存紀(jì)錄。如果不是還需使用抗排異的免疫藥物，你很難察覺(jué)出他與一名普通大學(xué)生有什么差別。

由于肝移植術(shù)后患者需定期隨訪，小嚴(yán)每年都會(huì)在寒暑假如約找到朱志軍，一路從天津追隨到了北京。“在長(zhǎng)年緊密的聯(lián)系與相處過(guò)程中，肝移植病人和醫(yī)生之間的關(guān)系往往就像家人一樣密切。”朱志軍說(shuō)，這些年，他曾為因當(dāng)?shù)厮幤肪o缺而有斷藥風(fēng)險(xiǎn)的小嚴(yán)多方聯(lián)系、奔走，保證他免疫治療的連續(xù)性。小嚴(yán)赴珠海求學(xué)后，因擔(dān)心孩子路遠(yuǎn)奔波，他又幫忙聯(lián)系上了當(dāng)?shù)赜衅鞴僖浦操Y質(zhì)醫(yī)院的專(zhuān)家，方便小嚴(yán)隨訪復(fù)診。

十幾年過(guò)去了，朱志軍團(tuán)隊(duì)已為超800例患兒進(jìn)行了肝移植手術(shù)。“孩子們小的時(shí)候都喊我‘朱爸爸’，長(zhǎng)大了、靦腆了，就不好意思喊了。”朱志軍笑著說(shuō)，不論孩子們喊什么，他永遠(yuǎn)都會(huì)站在他們身后，為他們的生命和健康保駕護(hù)航。

重塑規(guī)則

世界肝移植之父、曾于1963年完成全球首例肝移植手術(shù)的美國(guó)器官移植專(zhuān)家斯塔齊爾有一句名言：“沒(méi)有捐獻(xiàn)，就沒(méi)有移植。”說(shuō)明肝移植手術(shù)對(duì)器官捐獻(xiàn)的依賴(lài)性。由于捐獻(xiàn)數(shù)量有限，要獲得配型合適的肝源，患者往往需經(jīng)歷漫長(zhǎng)的等待。

2018年12月29日，一場(chǎng)特別的手術(shù)在友誼醫(yī)院肝移植中心順利完成，兩名患有不同遺傳代謝缺陷肝病的患者互換半個(gè)肝臟，實(shí)現(xiàn)了不需要器官捐獻(xiàn)的器官移植。這場(chǎng)具有劃時(shí)代意義的手術(shù)，主刀者正是朱志軍。

那一年，友誼醫(yī)院的病房住進(jìn)兩名分別患有兩種罕見(jiàn)的遺傳代謝性疾病的患者。8歲的周航患有高蛋氨酸血癥，需要長(zhǎng)期服用特殊食物，血中蛋氨酸血最高達(dá)每升1300微摩爾，頭部核磁檢查提示腦白質(zhì)損傷，如果進(jìn)一步發(fā)展可能出現(xiàn)智力減退及神經(jīng)系統(tǒng)損害。19歲的邵勇同時(shí)患有OTCD(鳥(niǎo)氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥)和HHH(高鳥(niǎo)氨酸血癥-高氨血癥-高同型瓜氨酸尿癥綜合征)，這導(dǎo)致他反復(fù)發(fā)作肝性腦病，即使嚴(yán)格限制蛋白飲食，也已經(jīng)出現(xiàn)了腦損傷、語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力高等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害。

肝移植手術(shù)迫在眉睫，捐獻(xiàn)肝源卻尚無(wú)著落。如何才能延續(xù)生命，保全兩個(gè)家庭的幸福?朱志軍提出了一個(gè)大膽的設(shè)想——讓兩名患者互換部分肝臟，各取所需!

他查閱既往資料和研究成果，認(rèn)為兩名患者的代謝性疾病雖然均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但是病變存在于沒(méi)有交叉的不同血管通路。加之兩個(gè)人血型相同、肝臟形態(tài)差別不大，理論上，完全有可能通過(guò)互換兩人的部分肝臟，來(lái)實(shí)現(xiàn)肝臟功能的完善。

而這個(gè)手術(shù)方案，并不是朱志軍突發(fā)奇想的。為此，他已準(zhǔn)備了近10年之久。

朱志軍回憶起2009年的一次相關(guān)實(shí)踐。當(dāng)年，一對(duì)兄弟慕名找到朱志軍，哥哥要給弟弟捐肝進(jìn)行移植，但評(píng)估后發(fā)現(xiàn)哥哥的肝臟長(zhǎng)得比例不合適——如果捐右半肝，則殘肝不夠自身使用;如果捐左半肝，又不夠弟弟使用。保證供者的安全是做親體器官捐獻(xiàn)的最高原則，怎么辦?兩難的局面讓一心救人的朱志軍陷入了痛苦的思考。

當(dāng)時(shí)，病房里剛好有一名8歲的遺傳代謝病女孩馬上要進(jìn)行肝移植手術(shù)，即將切下來(lái)的肝臟除了草酸代謝異常以外，其他功能都正常。“如果把這個(gè)‘廢棄’肝臟與哥哥捐的左半肝合用，能不能既防止出現(xiàn)親體捐獻(xiàn)肝臟過(guò)小帶來(lái)的‘小肝綜合征’，又輔助解決女孩肝臟的草酸代謝障礙，從而‘聯(lián)手’發(fā)揮完整的作用?”思路清晰后，朱志軍又進(jìn)行了理論和技術(shù)上的推導(dǎo)，證明可行后實(shí)施了移植手術(shù)，并取得了預(yù)期的成功。

以往成功的經(jīng)驗(yàn)，給迷惘中的朱志軍提供了“解題思路”：既然帶有缺陷的肝臟可以通過(guò)輔助移植治療，那它也可以作為輔助移植物來(lái)發(fā)揮其缺陷以外的功能。朱志軍“互換肝臟”的想法獲得了雙方家屬的認(rèn)可和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，他決定為兩名患者互換左半肝來(lái)完成肝移植手術(shù)。

這是一臺(tái)神奇的手術(shù)。不光是理論設(shè)想超前，在外科技術(shù)上更是要求極高。通過(guò)數(shù)字影像技術(shù)，朱志軍帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了肝臟三維透視圖像，精確計(jì)算了移植肝臟的大小以及兩個(gè)肝臟上的每一條血管和膽管，確保手術(shù)萬(wàn)無(wú)一失。9個(gè)多小時(shí)后，兩臺(tái)肝移植手術(shù)取得了成功。術(shù)后，兩名患者不僅代謝障礙得到了糾正，肝功能也基本恢復(fù)正常，很快順利出院了。

在成功實(shí)踐的基礎(chǔ)上，朱志軍在國(guó)際上率先提出“不同的非硬化代謝缺陷肝臟疾病患者之間，可以通過(guò)互換半個(gè)肝臟，而治愈各自的代謝缺陷。”他把這種手術(shù)命名為“多米諾交叉輔助肝移植”，而這次手術(shù)則是全世界首例“多米諾交叉輔助肝移植”。

這不僅僅是術(shù)式上的創(chuàng)新，更為重癥肝病患者解決肝源問(wèn)題開(kāi)辟了一條新路，也為未來(lái)基因治療代謝性肝病留下了空間。因此，它也被國(guó)際上譽(yù)為“重塑規(guī)則的術(shù)式”。

如今，5年過(guò)去了，當(dāng)年互換了一半肝臟的兩名患者怎么樣了?“他們都長(zhǎng)大了。”朱志軍回答時(shí)，笑意里充滿(mǎn)慈愛(ài)和欣慰。

朱志軍(右一)與團(tuán)隊(duì)研討病例

舍簡(jiǎn)就繁

“朱教授，感謝您4年前的果斷手術(shù)，不僅挽救了我的生命，也使我擁有了現(xiàn)在的美好生活!”2023年3月，24歲的武敏專(zhuān)程來(lái)到友誼醫(yī)院通州院區(qū)看望朱志軍，道謝的同時(shí)，一并報(bào)喜：她結(jié)婚了。

2019年8月，武敏因急性肝衰陷入深度昏迷，入院時(shí)情況危急，已出現(xiàn)凝血功能衰竭和明顯的腦水腫。幸運(yùn)的是，救治團(tuán)隊(duì)當(dāng)晚就通過(guò)國(guó)家器官分配共享系統(tǒng)匹配到了合適的肝臟。

急性肝衰的救治等不得，按照傳統(tǒng)慣例，需要立即換掉肝臟。“但肝臟是很神奇的器官，具有極強(qiáng)的再生修復(fù)能力。我們?cè)谝酝慕?jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，急性肝衰不同于肝硬化基礎(chǔ)上的慢性肝衰竭，如果你給肝臟一個(gè)時(shí)間足夠長(zhǎng)的‘撐住’的機(jī)會(huì)，它很可能會(huì)自己‘長(zhǎng)回來(lái)’。”

經(jīng)謹(jǐn)慎思考、反復(fù)論證，朱志軍認(rèn)為，應(yīng)該給武敏的肝臟這個(gè)“機(jī)會(huì)”——將捐獻(xiàn)肝臟一分為二，保留武敏的左半肝，輔助移植右半肝;而將捐獻(xiàn)肝臟的左半肝移植給另一名已等待了兩個(gè)多月的低體重慢性肝衰患者。他解釋?zhuān)阂坏┍Ａ舻牟糠肿泽w殘肝臟慢慢恢復(fù)、長(zhǎng)大，不僅功能可以完全恢復(fù)，也可以停掉抗排異的免疫制劑，從而達(dá)到既挽救生命又避免終身服藥的最佳效果。經(jīng)患者家屬知情同意后，朱志軍決定“舍簡(jiǎn)就繁”，進(jìn)行保留左半肝的輔助移植手術(shù)。

想要保證肝臟功能有機(jī)會(huì)恢復(fù)，需要在保留的殘肝上留下主干血管。那么，移植手術(shù)就需要在二級(jí)分支血管上進(jìn)行。要在相對(duì)更有限的空間內(nèi)精準(zhǔn)操作，并保證血管吻合后血供正常，這更考驗(yàn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)。同時(shí)，患者凝血功能的障礙也為整個(gè)手術(shù)增加了難度。朱志軍說(shuō)，普通的急性肝衰移植手術(shù)時(shí)長(zhǎng)一般在4到6小時(shí)，但當(dāng)天的手術(shù)一直持續(xù)了10小時(shí)。不過(guò)，手術(shù)很順利，患者的肝功能指標(biāo)在術(shù)后24小時(shí)就全部好轉(zhuǎn)，48小時(shí)后患者逐漸蘇醒，很快脫險(xiǎn)出院。

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的影像檢查、病理活檢及專(zhuān)業(yè)的監(jiān)測(cè)評(píng)估，武敏自體的肝臟在術(shù)后第3年逐漸再生修復(fù)，開(kāi)始逐步減少抗排斥藥物的使用。當(dāng)武敏神采奕奕地再次出現(xiàn)在朱志軍面前時(shí)，她早就停止使用抗排斥藥物了。與朱志軍預(yù)判的一樣，武敏的自體肝臟已完全恢復(fù)正常，達(dá)到了手術(shù)時(shí)的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

這個(gè)結(jié)果，雖在朱志軍意料之中，但女孩恢復(fù)過(guò)程之順利、狀態(tài)之好，仍讓他感到意外之喜。“患者和家屬高興，我們更高興!當(dāng)初為手術(shù)冒的風(fēng)險(xiǎn)和付出的心血，都是值得的!”

1998年至今，朱志軍累計(jì)主刀完成肝移植手術(shù)超過(guò)3000多例，友誼醫(yī)院也成為國(guó)際上最具創(chuàng)新活力的器官移植中心之一。2023年底，朱志軍帶領(lǐng)的友誼醫(yī)院肝移植團(tuán)隊(duì)獲得了2022年度北京科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)，表彰其在“兒童肝移植技術(shù)創(chuàng)新與推廣應(yīng)用”方面的成果。除了首創(chuàng)重塑規(guī)則的“多米諾交叉輔助肝移植”術(shù)式外，團(tuán)隊(duì)還在國(guó)際上率先開(kāi)展多種腹腔鏡微創(chuàng)活體供肝獲取技術(shù)，以微創(chuàng)技術(shù)提高供者捐獻(xiàn)的意愿。同時(shí)，開(kāi)展了腹腔鏡輔助下利用上腹部直切口的兒童肝移植受者手術(shù)，探索肝移植手術(shù)的微創(chuàng)化。

目前，友誼醫(yī)院團(tuán)隊(duì)已完成34種遺傳代謝性肝病的肝移植治療，單中心病種數(shù)量居全國(guó)第一;兒童肝移植數(shù)量持續(xù)10年在北京地區(qū)位居第一，患者5年生存率國(guó)際領(lǐng)先。此外，團(tuán)隊(duì)完成了我國(guó)首部?jī)和我浦矊?zhuān)著，執(zhí)筆、參與完成14部指南，在全國(guó)24個(gè)省(區(qū)、市)的38家三甲醫(yī)院和共建“一帶一路”國(guó)家推廣應(yīng)用，為我國(guó)乃至世界肝移植領(lǐng)域發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

回顧20余載來(lái)時(shí)路，一場(chǎng)場(chǎng)如履薄冰的手術(shù)歷歷在目，讓已是國(guó)內(nèi)肝移植領(lǐng)域頂尖專(zhuān)家的朱志軍感慨萬(wàn)千。而正是在這一次又一次迎難而上的選擇中，他和團(tuán)隊(duì)不斷創(chuàng)新手術(shù)術(shù)式，逐步探索肝源緊缺的救命難題。

“有人問(wèn)我，可曾迷茫，為何為醫(yī)?我答，從不迷茫。那一張張歷劫重生的笑臉，可以滌蕩一切迷茫。”朱志軍說(shuō)。 (文中患者均為化名)