在一項針對醫(yī)院患者出院的需求調(diào)查中，82.7％的患者表示出院后仍需護理專業(yè)指導和服務，76.4％的患者希望獲得慢病管理、圍術期監(jiān)測、居家護理等專科護理指導。針對患者對出院后延續(xù)專科護理服務的需求，我院將患者出院作為延伸護理服務的起點，以患者需求為導向，以疾病診治為支撐，以專科護士為依托，以優(yōu)質(zhì)護理為基礎，以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診合作為保障，構建起以護士及多學科團隊為主導、多部門聯(lián)合驅(qū)動的“4C”（綜合comprehensiveness、延續(xù)continuity、協(xié)調(diào)coordination、合作collaboration）延續(xù)護理全程健康管理模式，將護理服務從病房延伸至門診、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院、社區(qū)和家庭，增加護理服務的廣度和內(nèi)涵。

門診：護理的一席之地更大了

“做結(jié)腸鏡前不用餓肚子，真是為患者及家庭帶來了福音。”近日，一位在我院韋鍵消化內(nèi)鏡護理工作室就診的腸病患者感慨地說。針對炎癥性腸病患者，該工作室推出了“院內(nèi)一院外”雙向延續(xù)式健康教育模式；對于胃造瘺患者，推出胃造瘺管路置換工作個案管理，依靠專業(yè)技術，延長患者帶管時間，減少反復置管給患者帶來的痛苦。

而在楊捷母乳喂養(yǎng)護理工作室，不論是待產(chǎn)的孕媽媽，還是母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)后媽媽，經(jīng)過工作室專科護士“10分鐘”的音樂放松療法后，時常感慨自己的睡眠“被拯救”了。

為更好地滿足患者的護理需求，自2014年起，我院相繼開展了13項門診專科護理治療及咨詢服務，包括靜脈管路治療及維護、傷口造口失禁、腹膜透析、血液凈化、母乳喂養(yǎng)、老年居家健康咨詢、糖尿病健康教育咨詢、心血管慢病護理等。

自2019年起，醫(yī)院又相繼成立6個護理工作室一田麗造口護理工作室、張月血液凈化/腹膜透析護理工作室、楊捷母乳喂養(yǎng)護理工作室、韋鍵消化內(nèi)鏡護理工作室、朱欣艷難治性疼痛護理工作室、趙立新心血管慢病健康管理護理工作室。

在護理門診及護理工作室，患者可得到專科護理、健康咨詢等服務，學習專科疾病及慢病自我護理技能，滿足院外及長期治療的護理需求。同時，也充分發(fā)揮了醫(yī)護協(xié)同在慢病康復以及健康教育咨詢中的作用。自2019年至今，專科護理門診服務累計治療及咨詢近68萬人次，護理工作室服務20余萬人次。

醫(yī)院還借助智能護理信息化手段，將大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息化技術與護理服務深度融合，提升延續(xù)護理的精準性及慢性病管理數(shù)據(jù)的連續(xù)性。

出院：延續(xù)護理覆蓋更多維度

2021年夏天，90歲的鄭爺爺在外院做了造口手術后，出現(xiàn)皮炎、滲漏等現(xiàn)象，通過我院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，找到田麗造口工作室。考慮到老人年紀大、行動不便，專科護士多次入戶評估、指導，并把鄭爺爺?shù)睦习閮号囵B(yǎng)為“健康教育同伴”，成功教會她正確更換造口袋。鄭爺爺?shù)募胰思拥卣f：“我們不用出門就得到了專家的幫助，學會了更換造口袋這個技能，我們再也不用來回跑醫(yī)院了。”

患者出院后的隨訪工作，是影響居家自我照護質(zhì)量的關鍵。對于出院患者，我院的責任護士會根據(jù)患者存在的護理問題，從用藥、飲食、運動、心理等方面制訂個性化隨訪記錄單，并預約隨訪時間。之后，住院服務中心智能機器人按照隨訪記錄單自動撥打電話，進行語音隨訪。智能機器人可自主交互答復，遇到疑難問題時會轉(zhuǎn)接人工咨詢。

住院服務中心則發(fā)揮“中轉(zhuǎn)站”作用，聯(lián)動門診和病房，構建起“責任護士/專科護士一住院服務中心護士一專科護理門診護士”共同參與的延續(xù)護理閉環(huán)管理模式。智慧化隨訪系統(tǒng)平臺的搭建及使用，在解決患者護理問題的同時，還減輕了護士的工作負擔，提高了患者居家護理覆蓋率。目前，我院出院患者7日內(nèi)護理隨訪率達100％。

同時，我院還聯(lián)動14家醫(yī)聯(lián)體成員單位，提供全程、動態(tài)、聯(lián)動的護理服務。我院專科護士定期下沉至社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，帶領社區(qū)護士共同上門為有護理服務需求的出院患者提供服務。必要時，患者還能夠在社區(qū)掛號，轉(zhuǎn)診至我院護理門診或護理工作室。

我院建立長效幫扶機制，定人定點協(xié)助區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體成員單位，推動優(yōu)質(zhì)護理資源下沉社區(qū)，在滿足患者需求的同時，也提升了社區(qū)護理服務水平。自2019年至今，已幫扶醫(yī)聯(lián)體成員單位修訂護理制度百余項，免費培訓護士200余人次。（護理部）