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藥物/器械臨床試驗機構

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北京市順義區(qū)友誼南街1號

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藥物臨床試驗流程說明及文件下載

財務結算說明

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1. 藥物臨床試驗付費說明

為使我院藥物臨床試驗付費流程更順暢，將以下信息及注意事項告知各申辦方及CRO，請您在付費時關注。

(1)賬號信息：

戶名：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

開戶行：中國工商銀行北京分行珠市口支行營業(yè)室

賬號：0200003109089210458

稅號：1211 0000 4006 8860 96

郵編：100050

匯款請注明：藥名和/或方案編號/臨床試驗費(或倫理審評費，或質控費及藥物管理費)

(2)付費方式：銀行匯款。

(3)付費之后，請參照“2.開發(fā)票流程說明”，聯系取發(fā)票事宜。

2. 開發(fā)票流程說明

臨床試驗費(不包括倫理費、中心藥房和質控費)匯款后，請將以下文件發(fā)送到郵箱：[email protected]。

(1)取發(fā)票信息表(模版見附件1，注意按要求命名)

(2)付費說明：如果協議中不是直接寫出這筆付費金額，則需提供付費說明。內容包括：項目名稱、方案編號、科室、PI，以及這筆費用的計算過程。A4紙打印，蓋公司章，掃描后發(fā)到郵箱中。首付款一般不需要付費說明。

(3)協議掃描件(包括主協議、主協議的補充或修訂)。

其他說明：

√倫理費發(fā)票請CRC聯系倫理老師領取。

√中心藥房管理費和質控費發(fā)票請聯系研究型病房老師領取。

3. 受試者費用報銷流程

3.1 報銷總體情況

(1)每次訪視受試者應按照知情同意書中告知的交通、營養(yǎng)、采血等補貼的金額，在《受試者費用報銷明細表》上簽字。(模版見附件2。報銷時，財務會按照知情同意書審核這部分費用)

(2)發(fā)放形式：銀行轉賬。

(3)發(fā)放周期：按照GCP和倫理的要求，應當及時發(fā)放(可按季度上報或根據項目需要的頻率)，項目結題之前務必完成所有受試者費的發(fā)放。

(4)受試者簽字明細表的原件將交給財務處辦理財務手續(xù)之用，復印件務必注意保留于研究者文件夾中以備核查。

(5)財務審批完成后進行銀行轉賬。

3.2 報銷費用類型及須提供單據

(1)受試者補貼報銷包括：

√受試者醫(yī)療費用

√受試者營養(yǎng)、交通、誤工補貼等

(2)受試者報銷須提供單據包括：

√支付審批單(見附件3)

√項目付費憑單(到機構辦公室辦理)

√銀行借記卡打卡明細*(說明見3.2備注*，模版見附件4；開戶行須寫到具體支行)

√受試者費用報銷明細表(見附件1；明細表需領取人本人簽字)

√受試者醫(yī)療費用發(fā)票原件，要求為全自費的發(fā)票，發(fā)票匯總表(見附件6)

√受試者補貼明細表(見附件5)

√空白知情同意(首頁及金額頁，一份即可)

*備注：a. 如涉及多個銀行請分類填寫，即：工行一頁、北京銀行一頁、其他行一頁。

b. 此表填寫打印后，與報銷材料一起交。

c. 審批通過后，需要按微信群通知要求將此表(電子版)發(fā)給財務處老師(聯系電話：63139855)

3.3 銀行卡要求

(1)提供的銀行卡信息應屬于受試者本人所有。

(2)若提供的銀行卡非隸屬于受試者本人，需提供關系證明材料如下：

A. 存活受試者提供：

√個人授權委托書(委托人簽字)

√被委托人雙方身份證復印件(雙面復印)

B. 已故受試者提供：

√提供死亡證明(死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的，憑《死亡醫(yī)學證明》；對公民正常死亡無法取得醫(yī)院出具的死亡證明的，憑居(村)委會或衛(wèi)生站(所)出具的證明；非正常死亡或衛(wèi)生部門不能確定是否屬于正常死亡者，憑公安司法部門出具的死亡證明；已經火化的，憑殯葬部門出具的火化證明)

√領款人身份證復印件(雙面復印)

√雙方關系證明(戶口本首頁、已故受試者頁及領款人頁；結婚證復印件；公安局、居(村)委會、公證處開具的關系證明)

3.4 電子版掃描要求

機構辦公室審核分賬之后，請將以下文件掃描件電子版微信發(fā)給機構老師

(1)支付審批單(科室主任已簽字)

(2)銀行借記卡打卡明細(即發(fā)給財務的Excel表)

(3)受試者費用報銷明細表(領取人本人已簽字)

(4)受試者補貼明細表(見附件5)

注意：

(1)以上文件的復印件注意留存在研究者文件夾中

(2)在交回分賬單的當天要發(fā)給機構老師

(3)文件命名：機構編號-藥名(方案編號)-受試者補貼-當天的日期，如：“700 -丁苯酞軟膠囊(ABC001)-受試者補貼-2023.03.20”，請務必打包壓縮。