類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性自身免疫病，其主要的臨床表現(xiàn)是侵蝕性關(guān)節(jié)炎。作為風(fēng)濕免疫性疾病中的常見病種，盡管其影響廣泛，但許多人對該病的認(rèn)識仍然有限。由于診斷的不及時(shí)以及治療的不規(guī)范，很多患者錯過了最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，我們要提高對該病的認(rèn)識。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有哪些？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎該如何進(jìn)行治療？有哪些提前預(yù)防的措施？請聽我院風(fēng)濕科副主任醫(yī)師周明珠、醫(yī)師劉慧蘭進(jìn)行講解。

什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病。直白一點(diǎn)解釋，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要癥狀是反復(fù)的全身多關(guān)節(jié)腫痛，同時(shí)也是一種自身免疫性疾病，體內(nèi)有自身抗體，比如類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等，患者除了關(guān)節(jié)受累，還會出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，比如皮膚血管炎、肺間質(zhì)病變等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要長期治療。

很多患者確診了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，特別擔(dān)心關(guān)節(jié)畸形的可能，有些患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生與病程密切相關(guān)，隨著患者病程的延長，殘疾率升高。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在病程1-5年、5-10年、10-15 年及大于等于15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。關(guān)節(jié)功能喪失的確給患者和家庭帶來巨大的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是我們也要看到希望，近二十年來，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，大量新藥的不斷涌現(xiàn)，而且很快進(jìn)入到臨床應(yīng)用中，生物制劑、靶向治療藥物已經(jīng)實(shí)際應(yīng)用到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療中。隨著達(dá)標(biāo)治療理念的逐步貫徹，越來越多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情得到控制，甚至完全緩解，預(yù)后已有明顯改善，畸形的發(fā)生已明顯降低。

哪些人容易患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因還不明確，它是一種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病，多種免疫細(xì)胞、炎癥通路、細(xì)胞因子均參與疾病發(fā)生。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與多種因素相關(guān)，比如遺傳、環(huán)境、性激素水平等，舉例幾個高危因素及預(yù)防措施：

遺傳：直系親屬患病比無親屬關(guān)系個體高2-4倍。因此家中有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的個人，出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀需要及時(shí)就醫(yī)，早期發(fā)現(xiàn)患病情況。

性激素：女性發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，女性與男性的患病比率為4:1，就是說每5個患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者中有4個是女性。我國研究數(shù)據(jù)表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎平均確診年齡為48歲，因此中老年女性為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)年齡，出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀需及時(shí)就醫(yī)。

吸煙：尤其是大量吸煙的人患病風(fēng)險(xiǎn)增加。建議有無關(guān)節(jié)癥狀的患者均需要戒煙。

如何治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的總體目標(biāo)是改善關(guān)節(jié)腫痛的癥狀、控制疾病進(jìn)展、降低致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。早診斷、早治療、早期干預(yù)，可有效控制，甚至完全緩解癥狀。制定治療方案時(shí)，醫(yī)生和患者需共同參與，充分溝通，協(xié)商一致，制定方案來進(jìn)行治療。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物主要有以下幾類：

非甾體類抗炎藥物NSAIDs：如洛索洛芬鈉、美洛昔康、依托考昔、塞來昔布等，有抗炎、止痛、解熱作用，對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用，但是不能有效抑制疾病進(jìn)展。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥物DMARDs：如甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、硫酸羥氯喹等。是標(biāo)準(zhǔn)起始用藥，國內(nèi)外指南推薦一旦確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需立即開始治療，首選為DMARDs。此類藥物發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展，是“治本”的藥物。此類藥物多為口服制劑，常見不良反應(yīng)為脫發(fā)、腹瀉、皮疹、血細(xì)胞減少、骨髓抑制、肝功能異常等，因此使用中要定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。

糖皮質(zhì)激素：如潑尼松、甲潑尼龍、復(fù)方倍他米松注射液等，能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，在重癥伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。藥物副作用較多且嚴(yán)重：如增加感染風(fēng)險(xiǎn)、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、缺血性壞死、高血壓等。目前指南中已不推薦糖皮質(zhì)激素的長期使用，推薦局部應(yīng)用和短療程使用。

生物制劑或靶向合成的DMARDs：如依那西普、阿達(dá)木單抗、托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼等。國內(nèi)外指南均推薦，傳統(tǒng)合成DMARDs治療3個月疾病活動度改善<50%或6個月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)根據(jù)有無合并預(yù)后不良因素及時(shí)調(diào)整治療方案。對合并預(yù)后不良因素或糖皮質(zhì)激素減停失敗者，應(yīng)及早聯(lián)用一種生物DMARDs或靶向合成DMARDs治療，各種靶向藥物的選擇無優(yōu)先推薦。生物DMARDs或靶向合成的DMARDs可以直接抑制炎癥反應(yīng)，抑制疾病進(jìn)展、起效快、抑制骨破壞的作用明顯，患者總體耐受性好。主要不良反應(yīng)為局部注射反應(yīng)，感染幾率增加。

如何監(jiān)測隨訪？

對初治或中高疾病活動度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)每月監(jiān)測疾病活動度；治療后達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度者，可每3-6個月監(jiān)測1次；如果治療3個月疾病活動度改善<50%或6個月未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

臨床實(shí)際中，很多患者不規(guī)律監(jiān)測，經(jīng)常提問為什么總抽血。對于慢性疾病，長期監(jiān)測隨訪時(shí)必須的，及時(shí)了解病情活動程度。像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這類疾病，通常應(yīng)用多種藥物長期治療，因此藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測也是必須的，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)副作用。

治療沒效果，需要換藥嗎？

針對這個問題，我們首先要搞清楚，怎樣判斷治療有沒有效果，應(yīng)用藥物后要根據(jù)評估結(jié)果判斷是否有效。

有的患者提出，我都吃了一個月藥了，還是關(guān)節(jié)痛，這些沒效果，我要換藥。但是DMARDs起效通常較慢，一般1-3個月，沒有到達(dá)3月的評估，不能判斷藥物治療無效。

對于治療3個月疾病活動度改善<50%或6個月未達(dá)標(biāo)，指南推薦應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。比如更換DMARDs或者啟動生物制劑治療。

患者想停藥，該怎么辦？

臨床工作中，醫(yī)生經(jīng)常可以聽到患者對于用藥的擔(dān)心與抱怨，同時(shí)會有患者試探性地詢問，是否可以停藥。目前國外最新指南推薦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，病情控制穩(wěn)定，可以逐漸減量應(yīng)用藥物，不推薦停用藥物。

有些患者擔(dān)心長期應(yīng)用藥物的副作用，有些患者覺得關(guān)節(jié)已經(jīng)不疼了，所以可以不用藥了。我們要了解到，經(jīng)過治療后關(guān)節(jié)痛消失是藥物治療有效的表現(xiàn)，也是疾病得到控制的情況，如果停用藥物，那么關(guān)節(jié)腫痛還會再次出現(xiàn)，停藥會導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)，不利于長期達(dá)標(biāo)治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就像糖尿病、高血壓一樣，是慢性疾病，需要長期用藥來控制穩(wěn)定，而且用藥過程中，需要患者堅(jiān)持接受隨訪和監(jiān)測，以便在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（風(fēng)濕科  周明珠、劉慧蘭 ）