當(dāng)前我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯,老年群體的健康問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。由于老年患者的個(gè)體差異較大，在醫(yī)療實(shí)際工作中需要綜合考慮老人健康狀態(tài)、主要健康問(wèn)題等，并結(jié)合老年人本人及家屬的意愿。老年共病門(mén)診就是以維護(hù)老年人的功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，開(kāi)展老年人共病管理的門(mén)診。

共病門(mén)診 解決老人“投醫(yī)”難題

目前醫(yī)療領(lǐng)域普遍的專科就診模式，可就某一特定領(lǐng)域或疾病提供有針對(duì)性的診療方案，但不利于老年共病管理。在這種模式下，老年共病患者需要根據(jù)不同疾病就診于不同的專科門(mén)診，既繁瑣又耗時(shí)。而且，針對(duì)某些不典型癥狀，老年人可能不知道該去哪個(gè)科就診，從而增加了就醫(yī)難度。

為解決老年共病患者就醫(yī)問(wèn)題，一些醫(yī)院開(kāi)設(shè)了老年共病門(mén)診，一方面可針對(duì)老年人常見(jiàn)的多種慢性病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，進(jìn)行針對(duì)性的治療與管理；另一方面，還可以通過(guò)老年綜合評(píng)估和生活方式指導(dǎo)，為老年人提供個(gè)性化的治療方案和健康管理建議，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免不必要的醫(yī)源性傷害。

近年來(lái)，我院老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)設(shè)的老年共病門(mén)診，秉承“大綜合、小專科”的治療理念，將老年人主訴疾病與其他老年病的治療、預(yù)防和保健相結(jié)合，并積極推進(jìn)老年綜合評(píng)估技術(shù)的應(yīng)用。同時(shí)，與營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、藥劑科等多個(gè)科室建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在診治老年疾病的同時(shí)注重老年綜合征管理，進(jìn)一步改善老年人的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，方便老年人就醫(yī)。

老年綜合評(píng)估是一種有效評(píng)估老年共病的方法，涉及多項(xiàng)內(nèi)容，包括評(píng)估衰弱和肌少癥，改善營(yíng)養(yǎng)不良，制定康復(fù)計(jì)劃；篩查多重用藥，及時(shí)糾正不合理用藥，定期監(jiān)測(cè)藥物效果并調(diào)整治療方案；管理慢性病、老年綜合征及老年人特有的健康問(wèn)題，如跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、抑郁、壓瘡、慢性疼痛、睡眠障礙、尿失禁等。

我們?cè)诶夏旯膊￠T(mén)診接診過(guò)一位老年患者張阿姨，她說(shuō)自己在家總會(huì)莫名其妙地摔倒，去骨科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科檢查過(guò)，但始終沒(méi)有解決問(wèn)題。在仔細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行針對(duì)性的老年綜合評(píng)估后，我們發(fā)現(xiàn)，張阿姨患有高血壓、糖尿病等多種疾病，由于長(zhǎng)期規(guī)律服藥，血壓、血糖都控制得不錯(cuò)。可隨著年齡的增加，張阿姨的血壓和血糖比幾年前低了一些，但是用藥量沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，因此出現(xiàn)了體位性低血壓和餐前低血糖。同時(shí)，因?yàn)槟挲g較大，她的日常活動(dòng)量較少，反復(fù)摔倒后，她更是減少了活動(dòng)量。通過(guò)老年綜合評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)她還存在衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良等老年綜合征相關(guān)癥狀。

針對(duì)這些情況，我們調(diào)整了張阿姨的降壓藥和降糖藥使用方案，并對(duì)她的生活方式和服藥方式提出了建議，以減少體位性低血壓和餐前低血糖的發(fā)生；針對(duì)衰弱、肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良等老年綜合征，為其制訂了相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉方案。此外，為了降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們還對(duì)張阿姨的居家環(huán)境給出了調(diào)整建議。

不同健康狀態(tài) 追求不同管理目標(biāo)

由于老年人的異質(zhì)性很大，針對(duì)不同健康狀態(tài)的老年人，需要采取不同的管理目標(biāo)及干預(yù)策略。

例如，80歲的王大爺患有高血壓、糖尿病及腦血管病后遺癥，長(zhǎng)期居家臥床，生活不能完全自理，同時(shí)還合并骶尾部壓瘡。近期，他因?yàn)檠獕汉脱莿×也▌?dòng)到老年共病門(mén)診就診。考慮到王大爺?shù)幕A(chǔ)疾病治療難以明確獲益，治療中應(yīng)更注意安全性，對(duì)血壓、血糖的控制可相對(duì)寬松。我們將王大爺?shù)难獕嚎刂颇繕?biāo)定為不超過(guò)150/90mmHg（毫米汞柱），收縮壓可控制在130~150mmHg；血糖控制目標(biāo)定為空腹或餐前血糖為5.6~10mmol/L（毫摩爾/升），睡前血糖為6.1~11.1mmol/L，糖化血紅蛋白<8.5%，同時(shí)應(yīng)避免發(fā)生低血壓、低血糖等不良事件。此外，我們還特意為王大爺制訂了生活指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練及皮膚護(hù)理的共病治療方案，減少嗆咳、誤吸和壓瘡的發(fā)生。

老年共病管理涉及疾病防治、功能維護(hù)、老年綜合征管理、社會(huì)支持等多方面內(nèi)容，需要重視以下幾個(gè)關(guān)鍵因素。

第一，評(píng)估老年共病中持續(xù)影響老年人的主要健康問(wèn)題或需要優(yōu)先處理的急重癥健康問(wèn)題，并有針對(duì)性地優(yōu)先處理。

第二，評(píng)估健康問(wèn)題的嚴(yán)重程度以及可能造成的不良后果或臨床結(jié)局，為開(kāi)展有效干預(yù)提供依據(jù)。

第三，對(duì)老年共病患者的健康狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，一方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展、共病中主要問(wèn)題的變化、新發(fā)健康問(wèn)題，另一方面，評(píng)估既往對(duì)老年共病的管理效果，及時(shí)調(diào)整管理方案。

第四，在老年共病管理中，患者參與及自我管理很重要，在制訂干預(yù)方案的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者共同作出決策。老年共病涵蓋的慢性病需要長(zhǎng)期連續(xù)的干預(yù)管理，需要患者本人或其照護(hù)者知曉疾病狀況、嚴(yán)重程度、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，只有對(duì)疾病了解得越清楚，才越有利于慢性病的自我管理。

未來(lái)，希望通過(guò)醫(yī)務(wù)人員、老年人及其家人的共同努力，能有更多的老年人從老年共病門(mén)診中獲益，管理好慢性病，提高生活質(zhì)量。

我院老年醫(yī)學(xué)科下設(shè)心血管、消化感染、呼吸、腎病、內(nèi)分泌、血液6個(gè)亞專科，專業(yè)覆蓋面廣，綜合救治能力全面，就診患者多為高齡共病患者。科室在臨床工作中秉持“大綜合、小專科”的治療理念，將主訴疾病與其他老年病的治療、預(yù)防和保健相結(jié)合，并積極推進(jìn)老年綜合評(píng)估技術(shù)的實(shí)施，與營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、藥劑科等多個(gè)科室建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在診治老年疾病的同時(shí)注重老年綜合征管理，進(jìn)一步改善老年患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也滿足患者的就醫(yī)需求，減少反復(fù)就診環(huán)節(jié)，方便就醫(yī)。

老年醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有床位175張，承擔(dān)醫(yī)療、保健、科研和教學(xué)等多項(xiàng)任務(wù)。2013年獲批老年病科國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，為首都醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)的碩士生和博士生培養(yǎng)點(diǎn)，同時(shí)為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首批內(nèi)科老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及老年專科護(hù)士培訓(xùn)基地，師資力量完備，承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和市局級(jí)課題，為國(guó)家培養(yǎng)大量老年醫(yī)學(xué)人才。（老年醫(yī)學(xué)科）