為了讓患者在看病的各個環(huán)節(jié)少走彎路，提高現(xiàn)有資源的利用率，解決疑難雜癥問題，方便患者就診，我院推出了“專病專家門診”。該門診以癥狀為主導，旨在通過精細化管理和專業(yè)化服務，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗，提升醫(yī)療服務質量與效率。今天就有請“肺結節(jié)專病專家門診”的出診專家，來為大家介紹關于肺結節(jié)的健康知識。

隨著胸部CT篩查的普及，肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)逐年增加，呈年輕化的趨勢。特別是惡性肺結節(jié)，嚴重的影響了國人的生命健康，影響著人們的預期壽命。肺結節(jié)的病因復雜，有良惡性之分，影像學的檢查，對于肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)和定義、診斷有著重要的意義。肺部結節(jié)是什么？肺結節(jié)的類型又有哪些？哪些人是高危人群？哪些肺結節(jié)需要手術切除？請聽我院胸外科主任醫(yī)師崔永、放射科主任醫(yī)師徐巖進行講解。

肺部結節(jié)離我們有多遠？

肺結節(jié)是通過影像學診斷，現(xiàn)在臨床上關注更多的是大小在兩厘米以內(nèi)的肺結節(jié)。過去大多使用胸部X線篩查，能檢出比較大、密度比較高的結節(jié)，或者是鈣化結節(jié)。現(xiàn)在，通過CT可以發(fā)現(xiàn)更小、密度更低的結節(jié)。臨床上，大多數(shù)人的胸部CT上或多或少都會有結節(jié)，肺結節(jié)檢出的陽性率是非常高的。但事實上，真正需要醫(yī)生去關注的，需要去隨訪的結節(jié)很少，真正需要馬上治療或需要做手術的結節(jié)，就更少了。

什么樣的肺結節(jié)需要密切隨診？

從胸外科角度講，主要是那些有可能是肺癌的，或者已經(jīng)是早期肺癌的這一部分結節(jié)。這里面有一部分是磨玻璃結節(jié)，磨玻璃結節(jié)往往生長的速度很慢，即便是惡性，可能是幾個月甚至幾年以后才會有明顯的變化。再有一種是混合磨玻璃密度的結節(jié)，有磨玻璃成分和實性成分，其惡性概率相對高一些，生長的速度可能也相對快一些，尤其是實性成分比例比較高的，需要臨床醫(yī)生要密切關注。有一些實性結節(jié)，在CT上一看就是良性的，但是很多實性結節(jié)在CT上，甚至通過各種檢查，都很難排除惡性。這一類難以定性的結節(jié)是需要密切關注的，尤其是直徑比較大，如超過8毫米的實性結節(jié)，一般來講比較短的時間里要給出一個明確的診斷或隨訪觀察建議。

哪些人是高危人群，需要定期復查胸部CT？

隨著胸部CT和薄層CT圖像的廣泛應用，再加上肺結節(jié)人工智能，檢出的肺結節(jié)特別多，出現(xiàn)恐慌的人也特別多，尤其是一些年輕人還特別焦慮。國內(nèi)外各大指南都在定義這個高危人群，今年8月份國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《肺癌篩查與早診早治方案(2024年版)》，肺癌高風險人群是指年齡≥50歲，且符合以下任意一項者：

（1）吸煙包年數(shù)≥20包年，包括曾經(jīng)吸煙≥20包年，但戒煙不足15年（注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)）；

（2）與吸煙人群共同生活或同室工作≥20年；

（3）患有慢性阻塞性肺疾病；

（4）有職業(yè)暴露史(石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵 等)至少1年；

（5）有一級親屬(父母、子女以及兄弟姐妹)確診肺癌。國內(nèi)外文獻研究發(fā)現(xiàn)，有些女性不吸煙，但是肺癌也高發(fā)。

CT發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，應該多久復查？

對于肺結節(jié)患者的分層、分級管理特別重要。如果肺結節(jié)患者每月都去復查胸部CT，畢竟造成輻射劑量的累積，對結節(jié)的定性診斷并沒有很大的幫助。國內(nèi)指南對于5毫米以下的實性結節(jié)和8毫米以下純磨玻璃密度結節(jié)，建議每年隨訪復查一次；如果實性結節(jié)在5毫米以上、混合的磨玻璃密度結節(jié)的實性成分在5毫米以上、純磨玻璃密度結節(jié)在8毫米以上時，需要結合患者的年齡、臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合評估。如果是感染性的病變，可進行抗感染治療，然后三個月再復查，看看結節(jié)的變化，如果結節(jié)消失，且患者為高危人群可以每年復查一次就行了；如果結節(jié)有縮小，就六個月后復查，若結節(jié)消失以后再恢復到年度復查就行了。如果觀察過程中結節(jié)沒有變化，或者結節(jié)有增大，就需要胸外科、呼吸科、影像科、病理科等多學科的醫(yī)生共同會診，綜合評判，給出是否進行臨床干預的建議和制定治療方案。

肺結節(jié)長出來就是惡性的，還是逐漸由良性變成惡性的？

這個問題真是挺復雜的。大部分惡性結節(jié)就是由小結節(jié)逐漸長大的！2021年，WHO已經(jīng)把不典型腺瘤樣增生和原位癌稱為腺體前驅病變，他們不屬于肺癌，微浸潤性腺癌是一般傳統(tǒng)意義上的肺癌。不典型腺瘤樣增生結節(jié)一部分可以消失，一部分可以終身不進展，一部分進展為原位腺癌。原位癌幾乎就不能恢復到正常的狀態(tài)，由于個體差異，可能幾年、十年甚至二十年，進展到微浸潤癌。從胸外科的角度上講，微浸潤腺癌是做手術的最佳階段，這個階段很少有轉移的，也很少有做完手術以后有復發(fā)的。在不典型腺瘤樣增生和原位腺癌階段沒有必要進行臨床干預，但有些不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌從影像上很難明確界定。

定期隨診觀察的必要性

現(xiàn)在很多人對于肺結節(jié)是過于焦慮，5毫米以下的結節(jié)，不建議他來到門診上找臨床醫(yī)生看。報告說4毫米的微小結節(jié)，明年再去復查一個胸部CT就可以了，同時，醫(yī)生跟您說的話往往是偏積極的，為了患者的生命安全，對于隨訪觀察的時間，醫(yī)生說一年復查沒問題，其實他心里想的可能兩年沒問題，所以醫(yī)生說三個月復查，患者就沒有必要一個月來復查。

什么樣的肺結節(jié)需要穿刺活檢？

對于一些進展期、中晚期的肺癌以及1厘米以上難以定性的實性結節(jié)，我們可能希望在術前拿到病理診斷，來指導術前用藥如化療、免疫治療甚至一部分輔助治療。還有一些結節(jié)位置不太好做手術，或者患者身體狀況比較差，直接做手術風險很大，我們希望在術前進一步明確診斷而選擇穿刺活檢。對于磨玻璃密度結節(jié)不建議做穿刺活檢，因為穿刺活檢不僅僅對診斷沒有太大的幫助，并且可能會出現(xiàn)一些風險，比如出血、空氣栓塞、胸膜肺休克等，這個比例可能占到2%、3%或更高的比例。

對于肺結節(jié)CT影像，胸外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生的關注點有什么不同？

放射科醫(yī)生關注的問題更廣泛一些。引起肺結節(jié)的病因很多，除了肺癌之外還有很多其他的疾病，比如良性腫瘤（錯構瘤、腺瘤等）、感染性（結核球、隱球菌、放線菌、肺吸蟲病等）、非感染性（結節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎等）、血管性（肺動脈瘤、肺內(nèi)血腫等）、肺隔離癥、肺內(nèi)淋巴結等。胸外科醫(yī)生關注主要是肺癌，一部分結核球或者錯構瘤等一部分良性腫瘤。另外，胸外科醫(yī)生更關注的是下一步怎么辦。胸外科醫(yī)生經(jīng)常和病人講的一句話，要確定結節(jié)的性質，最終要看病理報告結果。隨訪觀察很重要，僅拿一次的CT片子就確定是什么病，恐怕非常困難，但是過幾個月再復查，病毒性肺炎會消失，而不典型腺瘤樣增生不會發(fā)生變化，因此時間軸對于結節(jié)的定性診斷很重要。另外，對于肺結節(jié)來講，和過去我們傳統(tǒng)的肺癌診治是有區(qū)別的，對于傳統(tǒng)肺癌強調早診早治。實際上肺結節(jié)，尤其是磨玻璃成分為主的結節(jié)，一定要注意時間窗，從發(fā)現(xiàn)結節(jié)到臨床干預，這個窗口期是非常長，是幾年甚至十幾年的時間。這跟我們傳統(tǒng)的肺癌的診治思路有很大的區(qū)別。

老年人怎么維持良好、穩(wěn)定的肺功能？

有一些慢性病的預防，比如結核，過去是常見病，現(xiàn)在少了，但是還是有的。另外，生活習慣，這里面反復強調要戒煙，診斷COPD（慢性阻塞性肺疾病）非常重要的一點就是“是不是長期吸煙的人”。另外，鍛煉身體，注意飲食，避免污染環(huán)境，霧霾的暴露、裝修的暴露，都是一些因素。實際上對于肺的保護，大家考慮主要還是吸入的這些氣體，包括一些粉塵、吸煙、污染。    

（胸外科 崔永、放射科 徐巖）