5月8日是第32個“世界地中海貧血日”，活動主題為“防控地貧，攜手同行”。地中海貧血是一種遺傳性溶血性貧血癥，對于新婚和備孕夫婦而言，積極進行地中海貧血篩查、產(chǎn)前診斷以及遺傳咨詢，對于科學(xué)防控地中海貧血十分關(guān)鍵。這不僅關(guān)乎未來寶寶的健康，更影響著整個家庭的幸福。今天，我院婦產(chǎn)生殖中心的醫(yī)生來介紹地中海貧血患者妊娠前與妊娠期應(yīng)掌握的健康知識，了解科學(xué)應(yīng)對方法，迎接健康寶寶的到來。

什么叫地中海貧血？對孕媽媽有什么重要意義？

地中海貧血（簡稱地貧）是指由珠蛋白基因缺陷（突變、缺失）導(dǎo)致的一種或多種珠蛋白肽鏈合成障礙引起的遺傳性溶血性貧血，是臨床上最常見的單基因遺傳病之一。地貧具有明顯的種族特征和地域分布差異，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國重型和中間型地貧患者約有30萬人，地貧基因攜帶者高達3000萬人，長江以南為高發(fā)區(qū)，尤以兩廣地區(qū)最為嚴重。近年來，隨著人口遷徙和南北通婚日益增多，地貧基因攜帶者呈現(xiàn)向北蔓延趨勢。地貧基因攜帶者妊娠不僅會加重貧血程度，還會導(dǎo)致與貧血相關(guān)的產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥的風(fēng)險增加。針對地貧孕婦的孕前或孕早期篩查、確診，孕期貧血及并發(fā)癥的管理和干預(yù)，具有重要的優(yōu)生學(xué)意義。

地貧都有哪些臨床表現(xiàn)？

地貧的基因型與臨床表現(xiàn)具有一定相關(guān)性，不同基因型會呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)α-地貧可分為靜止型、輕型、中間型、重型；β-地貧可分為輕型、中間型、重型。其中輕型地貧胎兒期可無臨床表現(xiàn)，生后無貧血癥狀或輕度貧血，重型α-地貧（Hb Bart’s）胎兒期即可出現(xiàn)重度貧血，嚴重水腫，肝脾腫大，發(fā)育遲緩，胎盤水腫增厚，基本不能存活至出生。重型β-地貧胎兒期無臨床表現(xiàn)，出生6個月后貧血進行性加重，每月需要輸血和祛鐵治療，若不積極治療一般存活不到成年。

妊娠期如何篩查和診斷地貧？

地貧的篩查應(yīng)在妊娠前或妊娠早期進行，篩查項目包括血常規(guī)和血紅蛋白成分分析，初步判斷是否為地貧基因攜帶者以及攜帶的類型，地貧的診斷、分型需要通過基因檢測確定。血常規(guī)是篩查地貧最簡單易行的方法，Hb（血紅蛋白）正常或下降，MCV（平均紅細胞體積）＜82fl，MCH（紅細胞平均血紅蛋白含量）＜27pg提示地貧陽性。血紅蛋白成分分析顯示HbA2（血紅蛋白A2）＜2.5%提示α-地貧，HbA2＞3.5%提示β-地貧。夫妻一方或雙方懷疑攜帶地貧基因，建議行全套地貧基因檢測以明確診斷和分型。

地中海貧血父母的遺傳咨詢

1.若夫妻雙方均不帶地貧基因，下一代不會出現(xiàn)地貧情況。

2.若夫妻其中一方為地貧攜帶者，下一代有1/2的機會成為地貧基因攜帶者。

3.若夫妻雙方皆為地貧攜帶者，下一代有1/2的機會成為地貧基因攜帶者，1/4的機率患地中海貧血癥。

4.當(dāng)夫妻雙方為同型地貧基因攜帶者時，子代患重型地貧的風(fēng)險增加。此部分人群建議在妊娠前行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷或在自然妊娠后盡早行產(chǎn)前診斷。

（1）重型α-地貧的胎兒于妊娠中晚期在宮內(nèi)可出現(xiàn)全身水腫、肝脾腫大等，因此超聲軟指標在篩查Hb Bart's水腫胎方面有一定的臨床價值。妊娠早、中期超聲測量胎兒頸項透明層厚度、胎兒心胸比、胎盤厚度和大腦中動脈峰值流速可以早期預(yù)測Hb Bart's 水腫胎。

（2）無創(chuàng)產(chǎn)前檢測聯(lián)合妊娠早、中期超聲軟指標有望減少有創(chuàng)操作以及相關(guān)母體并發(fā)癥的發(fā)生，為后續(xù)的產(chǎn)前診斷策略提供依據(jù)。

（3）產(chǎn)前診斷仍是確診胎兒地貧及其分型的金標準。目前可通過絨毛活檢取樣術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、臍帶血穿刺術(shù)等有創(chuàng)操作獲取胎兒標本，進行產(chǎn)前基因診斷。

地貧患者如何進行孕前評估？

1.妊娠前應(yīng)當(dāng)對母體進行系統(tǒng)全面評估，判斷是否需要進行治療。

輕型地貧患者臨床上多無貧血癥狀或癥狀輕微，非孕期一般不需特殊處理。

2.地貧患者由于自身免疫及鐵超載等因素，患內(nèi)分泌相關(guān)疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥及甲狀旁腺功能減退癥等的風(fēng)險上升。而地貧患者血紅蛋白合成異常，同時輸血治療會稀釋患者體內(nèi)糖化血紅蛋白濃度，所以糖化血紅蛋白并不能真實反映患者的血糖變化，建議使用血清果糖胺濃度作為地貧患者評估血糖的首選指標。同時應(yīng)當(dāng)檢測甲狀腺功能及體內(nèi)鈣磷代謝水平，必要時使用甲狀腺激素、鈣劑聯(lián)合維生素D補充治療。

3.在計劃妊娠前應(yīng)進行超聲心動圖和心電圖檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)與功能及有無與鐵相關(guān)的心肌病和心律失常。同時行超聲檢查評估肝臟、膽囊以及脾臟情況，排查有無肝硬化和膽石癥。了解是否存在鐵超載情況，如有，需要在妊娠前應(yīng)當(dāng)進行規(guī)范去鐵治療。中間型或重型地貧患者應(yīng)在計劃妊娠前3個月停用鐵螯合劑地拉羅司和去鐵酮。必要時去鐵胺可在妊娠20周后使用。

地貧患者如何進行孕期保健？

1.孕期補充葉酸：建議所有類型的地貧患者在計劃妊娠前3個月開始補充葉酸5mg/d。地貧合并缺鐵性貧血者，建議同時補充鐵劑。

2.重型地貧患者孕期Hb多低于60g/L，需要少量多次輸血治療，使Hb＞80g/L。此類孕婦建議增加產(chǎn)檢次數(shù)，每月復(fù)查血常規(guī)。

3.脾切除術(shù)后的中間型或重型地貧患者因體內(nèi)存在異常的紅細胞碎片，血液處于高凝狀態(tài)，當(dāng)合并血小板計數(shù)升高時，靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險增加，加強健康宣教和鼓勵采用物理預(yù)防措施。若血小板計數(shù)超過600×109/L可同時給予低分子量肝素或低劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成。

地貧患者產(chǎn)時、產(chǎn)后都要注意什么？

1.地貧患者可陰道試產(chǎn)，單純地貧不是剖宮產(chǎn)指征。

2.地貧患者的分娩時機依據(jù)貧血程度和產(chǎn)科指征決定，中間型和重型地貧孕婦因伴有中至重度的貧血，應(yīng)根據(jù)貧血程度和有無其他產(chǎn)科高危因素綜合判斷終止妊娠的時機。

3.臨產(chǎn)后，需盡早交叉配血，產(chǎn)時會持續(xù)電子胎心監(jiān)護。中間型和重型地貧孕婦往往會伴有不同程度的肝脾腫大，因此在胎兒娩出過程中嚴禁腹部加壓，避免造成肝脾破裂。

4.地貧患者的新生兒出生時常規(guī)護理即可，對于夫婦雙方均懷疑或明確為β-地貧基因攜帶者且孕期未行產(chǎn)前診斷者，可在新生兒出生時留取血樣進行血常規(guī)和相關(guān)基因檢測，以盡早明確診斷。

5.鼓勵母乳喂養(yǎng)，停止母乳喂養(yǎng)后可恢復(fù)祛鐵治療。?同時持續(xù)補充鈣劑及維生素D，由于中間型及重型地貧患者感染及血栓風(fēng)險較高，禁用宮內(nèi)節(jié)育器及含有雌激素的藥物避孕。

總之，確診為地貧基因攜帶者時，配偶應(yīng)及時行地貧篩查和基因診斷，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在適宜的時間行產(chǎn)前診斷，避免出現(xiàn)錯過時間或遺漏高風(fēng)險家庭的情況。實現(xiàn)全社會同行，早診斷、早治療，實現(xiàn)家庭的優(yōu)生優(yōu)育。

（婦產(chǎn)生殖中心 劉晨）