2024版《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》明確指出，部分2型糖友應(yīng)早期關(guān)注腎臟健康，以防止向糖尿病腎病發(fā)展。據(jù)了解，我國(guó)有20%~40%的糖友合并糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭的主要原因。篩查糖尿病腎病要注意哪些指標(biāo)？如何讀懂尿液的報(bào)警信號(hào)？《我愛(ài)問(wèn)醫(yī)生》邀請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科于恒池副主任醫(yī)師跟您說(shuō)說(shuō):識(shí)別“沉默的腎臟殺手”--糖尿病腎病。

1.  據(jù)了解，我國(guó)有20%~40%的糖友合并糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭的主要原因，為什么患上糖尿病，對(duì)腎臟可能帶來(lái)如此大的損傷？

回答：中國(guó)糖尿病患病率達(dá)11.2%，糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，20%-40%糖尿病患者合并糖尿病腎病，全球終末期腎病中合并糖尿病高達(dá)30%，美國(guó)終末期腎病透析患者中約50%是糖尿病腎病，在中國(guó)透析的病因既往最常見(jiàn)的原因是原發(fā)性腎小球疾病，近20年，糖尿病腎病占比越來(lái)越高，在大城市已超過(guò)原發(fā)性腎小球疾病成為中國(guó)終末期腎病透析的最常見(jiàn)原因。長(zhǎng)期高血糖會(huì)通過(guò)一系列血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常，擴(kuò)張入球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈，造成腎小球高壓，引發(fā)腎小球硬化和肥大；同時(shí)糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖高血壓脂代謝紊亂會(huì)激活多條代謝通路及驗(yàn)證反應(yīng)損傷腎小球，DN時(shí)RAS系統(tǒng)過(guò)度激活，通過(guò)多種途徑導(dǎo)致腎血管病變及腎間質(zhì)纖維化，這些因素最終會(huì)導(dǎo)致腎小球及基質(zhì)損傷。

2. 之所以叫“沉默的腎臟殺手”，是說(shuō)糖尿病腎病不容易被發(fā)現(xiàn)嗎?

回答：糖尿病腎病尤其是早期多無(wú)典型癥狀，部分患者僅有高血糖癥狀或者僅表現(xiàn)為尿泡沫增多，都是非特異性癥狀，等到出現(xiàn)顏面下肢水腫、納差、惡心等癥狀時(shí)已經(jīng)到了比較晚的階段，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，所以說(shuō)糖尿病腎病是沉默的腎臟殺手。

3. 網(wǎng)友：尿液有泡沫會(huì)是糖尿病腎病嗎?(識(shí)別不同類(lèi)型的泡沫，哪種泡沫尿要格外留意)

回答：糖尿病腎病蛋白尿的時(shí)候可以出現(xiàn)泡沫尿，但不是所有的泡沫尿都是糖尿病腎病，比如合并了尿路感染、結(jié)石、腫瘤、男性前列腺炎等都會(huì)出現(xiàn)泡沫尿，糖尿病控制不佳尿糖較多時(shí)也會(huì)出現(xiàn)泡沫尿，排尿過(guò)急，喝水較少時(shí)也可出現(xiàn)泡沫尿。

尿的泡沫比較細(xì)小而且稠密，放了很長(zhǎng)時(shí)間泡沫也不消散要考慮蛋白尿的可能，尤其是尿液灑在地上有發(fā)粘粘腳時(shí)要考慮糖尿病腎病的可能。

最準(zhǔn)確簡(jiǎn)單的判斷是去醫(yī)院查尿常規(guī)，看有無(wú)尿蛋白、尿糖、白細(xì)胞、細(xì)菌等。

4. 對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，確診糖尿病后是否都有必要篩查自己是否患有糖尿病腎病?篩查時(shí)間間隔是多少?

回答：中國(guó)糖尿病防治指南(2020年版)，中國(guó)糖尿病腎病防治指南(2021年版)，美國(guó)ADA指南(2024年版)等均推薦病程5年以上的1型糖尿病患者，及2型糖尿病患者確診時(shí)均應(yīng)進(jìn)行糖尿病腎病的篩查，此后應(yīng)每年篩查一次。

5. 那些檢查項(xiàng)目可以幫助我們判斷是否患有糖尿病腎病?體檢報(bào)告單的那些指標(biāo)需要我們注意?

回答：糖尿病腎病的診斷，在明確DM 作為腎損害的病因 并排除其他原因引起 CKD 的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為DKD。 1.排除干擾因素的情況排除干擾因素的情況下，在 3~6 個(gè)月內(nèi)的3次 檢測(cè)中至少 2 次 UACR≥30 mg/g 或 UAER≥ 30 mg/24 h(≥20μg/min)，2.eGFR<60ml/min/1.73m^2.對(duì)于糖尿病腎病患者體檢報(bào)告單我我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注尿常規(guī)中尿蛋白、尿潛血、尿糖尿酮體情況，生化檢查中我們要關(guān)注血尿素氮、血肌酐結(jié)果，有的體檢項(xiàng)目中有UACR、項(xiàng)目也是需要重點(diǎn)關(guān)注。當(dāng)然對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)糖化血紅蛋白，糖化白蛋白、血糖、血脂、肝功能等項(xiàng)目也很重要。

6. 糖尿病腎病到腎功能衰竭往往經(jīng)歷怎樣的過(guò)程階段?早期經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后是可以被逆轉(zhuǎn)的嗎?

回答：糖尿病腎病臨床分期，兩個(gè)維度，根據(jù)蛋白尿分期A1期輕度升高：UACR<30mg/g; A2期中度升高：UACR30-299mg/g;A3期重度升高UACR>300mg/g;

根據(jù)eGFR分期：G1期正常eGFRG>90ml/min/1.73m^2,G2期輕度下降eGFRG 60-89ml/min/1.73m^2，G3a期輕中度下降eGFRG45-59ml/min/1.73m^2，G3b期中重度下降eGFRG30-44ml/min/1.73m^2，G4期重度下降eGFRG15-29ml/min/1.73m^2，G5期腎衰竭eGFRG<15ml/min/1.73m^2.兩個(gè)維度由輕到重，進(jìn)行性發(fā)展，最終發(fā)展到終末期腎病腎衰竭，需要透析治療。糖尿病腎病早期僅有尿蛋白輕度升高，eGFR輕度下降時(shí)如果能積極進(jìn)行干預(yù)，部分患者可以逆轉(zhuǎn)，但如已進(jìn)展到大量蛋白尿階段或eGFR中度下降階段多不可逆轉(zhuǎn)，如同高速公路行車(chē)，只能減速或靠邊停車(chē)，而逆行回到起點(diǎn)可能性非常小。

7. 糖尿病患者或者糖尿病腎病患者日常僅需要控制血糖就足夠了嗎?

回答：僅控制血糖是不夠的。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多，咱們患者日程生活中除要控制血糖達(dá)標(biāo)外還要積極控制血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)，還要控制UACR達(dá)標(biāo)。

8.糖尿病腎病患者在飲食上應(yīng)該注意什么?不吃主食或者攝入高蛋白飲食是對(duì)的嗎?

回答：首先總熱量控制：《中國(guó) 2型糖尿病防治指南(2020年 版)》推薦 DM 患者每天能量攝入按 25~30 kcal/kg 計(jì)算，根據(jù)體重、年齡、活動(dòng)情況調(diào)整;其次要強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g·kg?1·d?1;而透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~ 1.2 g·kg?1·d?1，。低蛋白飲食是延緩DKD進(jìn)展的重要手段，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多(>1.3 g·kg?1·d?1)可增加腎功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，而蛋白質(zhì)攝入過(guò)低并不能延緩DKD進(jìn)展及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。第三還要注意低鈉飲食，DKD 患者每日的鈉攝入量應(yīng)低于6.0g氯化鈉，高鈉飲食可增加高血壓、ESRD、CVD 及死亡風(fēng)險(xiǎn)，限制鈉攝入可增強(qiáng)RAAS阻斷劑對(duì)腎臟的保護(hù)作用。所以不吃主食或高蛋白飲食都是不合適的。

9.有那些運(yùn)動(dòng)可以幫助糖尿病腎病患者達(dá)到改善病情的效果?運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率有需要哪些注意?

回答：糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)行每周至少150 min(例如每周 5 次、每次30 min)的與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。適量規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于DM患者的血糖、血壓控制，改善心、腎以及認(rèn)知功能，而適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可延緩DKD進(jìn)展。DKD 患者可進(jìn)行的有氧運(yùn)動(dòng)包括健步走、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車(chē)和游泳等。

10.網(wǎng)友提問(wèn)：使用胰島素和口服藥對(duì)于腎臟的影響會(huì)有不同嗎?胰島素是否能減少藥物對(duì)肝腎的損傷呢?

回答：目前的臨床醫(yī)學(xué)已進(jìn)入到循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，也就是目前臨床使用的胰島素和口服降糖藥物均有大量的臨床試驗(yàn)及真實(shí)世界中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)確認(rèn)其腎臟安全性，換句話說(shuō)，目前常用的胰島素及口服降糖藥物均不會(huì)直接對(duì)腎臟造成損傷，但是腎功能不全回影響這些藥物的代謝，體內(nèi)血尿濃度增加進(jìn)而影響到降糖效果。

目前有充分的證據(jù)顯示有兩類(lèi)降糖藥物會(huì)有腎臟保護(hù)作用，可以減少尿蛋白，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，延緩腎衰竭的到來(lái)，是指南推薦糖尿病腎病患者的優(yōu)選藥物，及GLP-1RA(利拉魯肽，度拉糖肽，司美格魯肽等)SGLT2i(達(dá)格列凈，恩格列凈、卡格列凈等)。

11.糖尿病腎病患者在服用其他藥物時(shí)，需要避免或者控制那些會(huì)造成腎損傷的藥物?(部分藥物存在腎毒性明確一些藥物種類(lèi)或者成分物質(zhì))

回答：是的，對(duì)于糖尿病腎病的患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物，會(huì)加重腎損傷，加快腎病的進(jìn)展。目前臨床常見(jiàn)的腎毒性藥物包括某些抗生素(氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、兩性霉B、 抗結(jié)核類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物等)、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗腫瘤藥物、對(duì)比劑、某些中草藥(馬兜鈴酸、木通等)。對(duì)于DKD患者，應(yīng)盡量避免使用此類(lèi)藥物，如因疾 病需要必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及療程，避 免濫用及聯(lián)用上述藥物，同時(shí)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)。

12.網(wǎng)友提問(wèn)：中醫(yī)中藥在糖尿病腎病的治療或者病情改善方面是否能起到作用?

回答：中醫(yī)中藥在中國(guó)應(yīng)用歷史悠久，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富，目前有一些研究表明中藥能 改善DKD患者的臨床癥狀、降低尿白蛋白水平、改善腎功能、提高患者的生活質(zhì)量，但總體屬小樣本 研究，故需要更多高水平的RCT研究為臨床診治提 供可靠的客觀依據(jù)。

13.糖尿病腎病到什么程度時(shí)需要考慮透析治療?從發(fā)病初期到后期整個(gè)過(guò)程需要多久?

回答：當(dāng)eGFR<30ml/min/1.73m^2時(shí)，應(yīng)積極咨詢(xún)腎臟專(zhuān)科醫(yī)師，評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療。需要結(jié)合患者癥狀、體征、目前治療方案等綜合分析。

通常T1DM患者在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高，若無(wú)特殊干預(yù)，持續(xù)微量白蛋白尿患者中的大多數(shù)(約80%)會(huì)在未來(lái)10~15年以UACR 每年增長(zhǎng) 10%~20% 的速度進(jìn)展至大量白蛋白尿(24 h 尿白蛋白≥300 mg)，一旦進(jìn)入大量白蛋白尿 期，若無(wú)特殊干預(yù)，將有約半數(shù)患者在10年內(nèi)進(jìn)展至 ESRD，而在 20 年內(nèi)進(jìn)展至ESRD的可達(dá)75% 以上。